三明醫(yī)改 在調(diào)整中再出發(fā)
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從2012年開始，福建省三明市積極推行院長年薪制、三保經(jīng)辦合一、藥品零差率銷售等改革。2年來，該市不斷調(diào)整改革方案，2014年出臺了19份醫(yī)改相關文件，分別對考評機制、分配機制等政策進行調(diào)整;參照公立醫(yī)院改革做法，開展人事自主、分配自主、管理自主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)第二輪改革。
在近日國家衛(wèi)生計生委、財政部聯(lián)合召開的城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會上，該市重點介紹了上述改革新舉措和取得的新經(jīng)驗。
更強調(diào)公益――
考核指標悄然發(fā)生變化
從2013年1月至今，三明市陸續(xù)出臺6份文件，在全市22家二級以上公立醫(yī)院實行院長和醫(yī)生(技師、臨床藥師)年薪制，并對院長年薪制進行核定試行、調(diào)整、兌現(xiàn)及修訂等，更加突出體現(xiàn)公益性辦院方向的指標。
梁仕勤是第一批拿院長年薪的人?！叭ツ昴晷侥玫搅?1萬多元，縣委書記一年才掙7萬多元，我們的工資比當?shù)厣鐣骄べY高出好幾倍?！绷菏饲谡f。
院長和醫(yī)生(技師、臨床藥師)年薪制是三明醫(yī)改的“明星產(chǎn)品”，在設計過程中，三明市提出醫(yī)生收入要達到當?shù)厣鐣骄杖氲?倍以上，引發(fā)業(yè)內(nèi)極大關注。三明市委常委、醫(yī)改協(xié)調(diào)小組組長詹積富說，院長年薪由財政撥付，由基本年薪和年底績效薪酬構(gòu)成，主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現(xiàn)辦院方向的指標。
記者梳理發(fā)現(xiàn)，從今年起，院長年薪制的考核指標悄然發(fā)生了變化，從2013年的5大類34項修訂為6大類40項，增加了衛(wèi)生、醫(yī)用耗材費用占醫(yī)藥總費用比率，單病種付費改革，中藥飲片使用量等多項指標以及一票否決類別。對于一票否決制，詹積富說，如果查實醫(yī)院發(fā)生出租、承包醫(yī)療項目、科室、設備等行為的，以及發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故或重大醫(yī)療事件的，各扣30分，院長考核不合格。
詹積富說，考核指標的變化表明了政府對公立醫(yī)院進一步回歸公益性的期望。
更尊重醫(yī)生價值――
醫(yī)務性收入占比提高到六成
今年5月30日，三明市政府發(fā)布醫(yī)改以來的最新一份文件，宣布從6月1日起，對縣級以上公立醫(yī)院的392項醫(yī)療服務項目價格進行調(diào)整，適當提高了診療費、手術費和其他體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務項目價格。
三明市公立醫(yī)療機構(gòu)最新運行情況報表顯示，2013年，該市22家縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)務性收入(包括檢查化驗、診察護理床位、手術治療3項收入)占醫(yī)藥總收入的61.72%。“現(xiàn)在66元的醫(yī)藥收入等于過去100元的含金量。所以2013年的20.08億元醫(yī)藥收入，按改革前的醫(yī)務性收入比重 39.92%計算，就等于31.06億元醫(yī)藥總收入的含金量，相差10億多元。這就是改革紅利的真正來源?！闭卜e富說。
2013年2月1日，三明市全面實施藥品零差率銷售，同時調(diào)整了80項醫(yī)療服務價格，拉開了三明公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的大幕。
今年上半年，三明市再次強化藥品采購領域改革，建立了治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂院長負責制，實施全市縣級以上公立醫(yī)院藥品統(tǒng)一配送結(jié)算工作等，將藥品與醫(yī)院收入徹底脫鉤，進一步改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。
醫(yī)務性收入大大提高，最直接的反映就是職工工資大幅度提高。2013年，22家公立醫(yī)院醫(yī)務人員平均收入為7.12萬元，是社會崗位平均工資的 1.68倍，比2012年的5.14萬元增長了38.52%。其中，醫(yī)生群體的平均收入為9.98萬元，比2012年增長了47.85%。主任醫(yī)師平均年薪18.9萬元，副主任醫(yī)師平均年薪13.52萬元，主治醫(yī)師平均年薪10.01萬元，住院醫(yī)師平均年薪7.25萬元。
更著力調(diào)動積極性――
基層醫(yī)療機構(gòu)告別“大鍋飯”
今年5月20日，三明市政府發(fā)布《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)第二輪改革的通知》，參照三明市公立醫(yī)院改革的做法，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行定崗定編不定人和工資總額控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是保護居民健康的網(wǎng)底?！暗@個網(wǎng)底存在很多問題。比如分配機制不合理，獎勵績效工資每月差異僅一兩百元，不足以調(diào)動醫(yī)護人員的積極性。醫(yī)技人員缺編40%左右，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有2名全科醫(yī)生，醫(yī)技人員基本為零，個別衛(wèi)生院2007年配發(fā)的200毫安X線機、B超機等設備，因沒人會用都沒有拆封。”詹積富列舉了啟動新一輪改革前基層存在的困難。
此輪基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革，三明市把打破大鍋飯的分配機制作為切入點，大幅拉開收入差距，調(diào)動全體醫(yī)務人員的積極性。典型的做法之一就是將公立醫(yī)院院長年薪制擴展到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的負責人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長也開始拿年薪――考核合格的，按全院平均年薪的3倍發(fā)放年薪;考核不合格的，按全員平均年薪兌現(xiàn)年薪。連續(xù)兩年考核低于60分的，予以免職。院長(主任)年薪從醫(yī)院工資總額中發(fā)放，不再由財政另外核撥。
新規(guī)定還賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的院長(主任)更多的收入分配權，除院長本人的年薪外，其他人員的薪酬在工資總額范圍內(nèi)由院長自主分配，實行同工同酬制度，所有入編和不入編人員，全部實行聘用制和崗位管理，以崗定薪、按勞取酬。
在人事制度方面，建立以縣為主的人事管理體制，轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員招聘、使用、考核和調(diào)配，由縣(市、區(qū))衛(wèi)生局統(tǒng)一負責。實行全員聘任制，賦予院長更多的人事管理權，副院長和其他崗位人員由院長負責聘用，實行編制總量核定，定編定崗不定人，緊缺人員可以直接聘用，長期從事基層工作的衛(wèi)技人員，在取得相應任職資格后，可以直接聘任，不受職位數(shù)限制。
背景鏈接
三明市地處福建省西北部，這個本就經(jīng)濟欠發(fā)達的老工業(yè)城市，在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期，遭遇了退休職工多、企業(yè)效益差、財政包袱重等一系列難題。面對多年收不抵支的醫(yī)?；鸷腿找嫱怀龅目床‰y題，從2012年開始，三明開始了大刀闊斧的公立醫(yī)院改革，多項舉措被業(yè)界稱為真正“觸及醫(yī)改靈魂”。
三明醫(yī)改以百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)為目標，以讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能為要求，以公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新為著力點，強調(diào)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保聯(lián)動，突出頂層設計，建機制、堵浪費、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益，對全市縣級以上22家公立醫(yī)院在分配機制、補償機制、考評機制、藥品采購、醫(yī)院管理、基金管理等方面進行綜合改革。
三明醫(yī)改實施以來，逐漸釋放出紅利：醫(yī)院醫(yī)藥總收入含金量(醫(yī)務收入占比)提升;醫(yī)藥費用增幅下降，患者就醫(yī)費用下降。2013年，該市人均出院費用減少到4692.32元，相比2011年下降了328.67元;醫(yī)?；鹛潛p局面得到扭轉(zhuǎn)，基金2013年結(jié)余7517.08萬元。
來源：健康報
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