醫(yī)責(zé)險(xiǎn)：如何在博弈中合力推進(jìn)

　　在醫(yī)患糾紛日益成為全國焦點(diǎn)的時(shí)候，作為“三調(diào)解一保險(xiǎn)”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中的重要一環(huán)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)正在被寄予更多期待。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在我國已經(jīng)歷10余年的推行，為什么在操作過程中，會(huì)出現(xiàn)叫好不叫座的現(xiàn)象?醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等各參與方究竟遭遇了哪些困難和挑戰(zhàn)，對于國家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》提出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保盡保、保險(xiǎn)公司保本微利等多項(xiàng)目標(biāo)，他們又有哪些期盼和建議?

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：期待保險(xiǎn)機(jī)制更好分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

　　為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，7月11日，國家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》提出，到明年年底前，全國三級公立醫(yī)院全部參保、二級公立醫(yī)院參保率要達(dá)到90%以上的全新目標(biāo)，使醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的實(shí)施具有明顯的強(qiáng)制色彩。

　　作為在國外已經(jīng)相當(dāng)成熟的險(xiǎn)種，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)尚未受到我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的熱捧。是什么因素影響了醫(yī)方作為投保方的認(rèn)知和認(rèn)同，在他們眼中，推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)面臨哪些障礙?

　　保險(xiǎn)費(fèi)率偏高 賠付數(shù)額太少

　　在5部門聯(lián)合推進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)文件發(fā)布不久，記者在河北省采訪時(shí)，正巧遇到一位三甲醫(yī)院院長接到衛(wèi)生計(jì)生部門打來要求他參保的電話，言詞拒絕之后，這位院長對記者說，該院每年處理醫(yī)療糾紛的費(fèi)用不過80多萬元，而參保起碼要交百萬元以上。糾紛在院內(nèi)處理，自己好管控，交給了別人，能不能保證公允?

　　采訪中，記者發(fā)現(xiàn)，多家三級醫(yī)院管理者都表示，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保費(fèi)總會(huì)多于醫(yī)院自己處理醫(yī)療糾紛的金額，而大醫(yī)院本身就具備自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，這樣一來，醫(yī)院投保就會(huì)顯得不劃算。而且，保險(xiǎn)公司理賠的金額一般也會(huì)低于醫(yī)院交納的保險(xiǎn)費(fèi)。這樣的現(xiàn)實(shí)，降低了不少醫(yī)院的投保意愿。

　　天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長王燕說：“醫(yī)院從2009年加入醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)院繳納。保險(xiǎn)公司基準(zhǔn)保費(fèi)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、病床數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量確定，并參照賠償限額、賠付情況等費(fèi)率因子進(jìn)行調(diào)整，第二年在扣除稅費(fèi)、運(yùn)行成本后與相關(guān)系數(shù)相乘，得出的保費(fèi)數(shù)額基本都要高于前一年?！?/P>

　　據(jù)了解，該院2009年的保費(fèi)數(shù)額是132萬元，到2014年已達(dá)到294萬元，平均下來，保險(xiǎn)公司理賠的金額一般只占醫(yī)院交納保費(fèi)的50%~60%。“就這幾年運(yùn)行下來的感覺，如果賠付率達(dá)到70%的話，醫(yī)院下一年的保費(fèi)就要上揚(yáng)了?！蓖跹嗾f。

　　也有醫(yī)院管理者表示，由于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展歷史較短，各方都缺乏數(shù)據(jù)積累，這導(dǎo)致僅根據(jù)醫(yī)院床位、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量收取保費(fèi)，不能完全根據(jù)醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、科室不同、手術(shù)類型不同制定差別費(fèi)率。保險(xiǎn)公司從自身經(jīng)營的安全性、穩(wěn)健性角度考慮，厘定偏高的保險(xiǎn)費(fèi)率，挫傷了醫(yī)院投保的積極性。

　　保險(xiǎn)服務(wù)水平有待提升

　　醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)計(jì)不夠完善和服務(wù)不到位、理賠手續(xù)繁瑣，也是影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)積極性的因素之一。

　　天津市一家三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)處相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，每一例糾紛賠付完成后，保險(xiǎn)公司都要將案件歸檔，因此保險(xiǎn)公司需要醫(yī)院多次提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、副本、法人代表、組織代碼以及案件本身材料等。她認(rèn)為，除了案件本身材料外，其他共性的證明和材料等完全可以統(tǒng)一提供。“這一現(xiàn)象在今年已經(jīng)得到改變。”該負(fù)責(zé)人說。

　　北京市某三級醫(yī)院相關(guān)人員告訴記者，在北京，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)有兩套并行方案供醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇，一是按上一年費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)承保剔除死亡賠償金的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，二是合理調(diào)整費(fèi)率水平承保包含死亡賠償金在內(nèi)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)?！疤蕹劳鲑r償金的方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要繳納的保費(fèi)較少，死亡賠償金則需要醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)，而許多因?yàn)榛颊咚劳龆鸬尼t(yī)療糾紛中，這部分花費(fèi)是賠償?shù)摹箢^’。而選擇另一套保險(xiǎn)方案，則需醫(yī)院多交不少保費(fèi)。”該人員告訴記者，在賠付細(xì)節(jié)中，保險(xiǎn)公司還設(shè)計(jì)有不少免賠條款，這也在一定程度上損傷了醫(yī)方利益。

　　王燕表示，保險(xiǎn)費(fèi)用的增長還涉及未決案件保費(fèi)重復(fù)計(jì)算的問題?！氨ｋU(xiǎn)公司在計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一年度的保費(fèi)時(shí)，會(huì)包含已決和未決案件。由于年度未決案件賠付數(shù)額未定，就需要保險(xiǎn)公司預(yù)估后續(xù)保險(xiǎn)理賠費(fèi)。這其中，未決賠付的估算存在模糊空間，如果估算得高，必然導(dǎo)致下一年續(xù)保系數(shù)的上揚(yáng)?！蓖跹嗾f，此外，未決案件在上一年已經(jīng)計(jì)算過一次，而這些案件得以賠付后，又會(huì)被作為已決案件重復(fù)計(jì)算，這樣的計(jì)算方法是否合理，還需要與保險(xiǎn)公司進(jìn)一步溝通。

　　保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制未完全捋順

　　國家衛(wèi)生計(jì)生委在加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議中強(qiáng)調(diào)，要做好保險(xiǎn)理賠和醫(yī)療糾紛調(diào)解的銜接，二者互為補(bǔ)充、互相促進(jìn)。而事實(shí)上，醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制也尚未在各地得到很好落實(shí)。

　　按照相關(guān)規(guī)定，對于患方索賠1萬元以下的，可通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決;索賠1萬元以上的，應(yīng)通過人民調(diào)解或訴訟方式予以解決。調(diào)解委員會(huì)主持達(dá)成的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議書，作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠依據(jù)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依約賠償。

　　某大型三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)處相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，依約賠償?shù)膶?shí)際情況是，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在理賠時(shí)，并不完全按照調(diào)解協(xié)議書來。這種保險(xiǎn)理賠與醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的脫節(jié)，也影響到醫(yī)院投保意愿。

　　該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，保險(xiǎn)理賠如果和糾紛調(diào)解銜接不好，就會(huì)失去其在處理醫(yī)療糾紛鏈條中的作用，保險(xiǎn)機(jī)制若僅僅淪為一種賠付支付方式，就會(huì)失去對醫(yī)院的吸引力。“醫(yī)院投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，必然要支付稅費(fèi)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本。而醫(yī)院本身也可以進(jìn)行糾紛賠付。同樣都可以支付賠償，醫(yī)院為什么要花錢去養(yǎng)保險(xiǎn)公司的人?”

　　建議：保費(fèi)和盈利應(yīng)有調(diào)節(jié)機(jī)制

　　天津市第三中心醫(yī)院副院長李強(qiáng)對記者說，目前，天津市正在爭取能否減少醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的稅費(fèi)支出和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利。

　　據(jù)了解，天津市在推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)伊始，就建立了由原衛(wèi)生局、司法局、保監(jiān)局等7部門組成的醫(yī)療糾紛處置工作聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議辦公室主任委員正是由李強(qiáng)兼任。她認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所繳納的保費(fèi)中，有12%的費(fèi)用要用做支出，再加上稅費(fèi)，會(huì)大大降低綜合賠付率。

　　李強(qiáng)建議，目前醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保費(fèi)都是按照商業(yè)保險(xiǎn)來計(jì)算的，考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，應(yīng)適當(dāng)減少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利，適當(dāng)降低保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　對醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)是筆不小的投入，而目前，這部分投入完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。采訪中，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者提出，希望政府適當(dāng)對保費(fèi)給予資金或政策投入，以減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。

　　一些受訪者認(rèn)為，在我國不少開展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的地區(qū)，參保保險(xiǎn)公司仍由政府指定，即使部分地區(qū)允許其他保險(xiǎn)公司參與，因其專業(yè)性、復(fù)雜性及相關(guān)人才的缺乏，能否盈利仍是未知數(shù)，保險(xiǎn)公司參與積極性不高。因此，應(yīng)放開醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場，引入競爭機(jī)制，這樣也更有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提升整體服務(wù)水平。

　　保險(xiǎn)公司：應(yīng)理解保險(xiǎn)“大數(shù)法則”

　　作為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保方，商業(yè)保險(xiǎn)公司按理說肯定是要營利的，誰也不愿意賠本賺吆喝。然而，多家保險(xiǎn)公司都對記者表示，起碼從目前情況來看，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)還是一個(gè)虧損業(yè)務(wù)，對于保險(xiǎn)公司來講，大家都想做，又都不敢做。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)都想低繳費(fèi)高賠付

　　北京市是較早探索醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的地區(qū)。從1998年開始，北京市的個(gè)別醫(yī)院就開始了嘗試。到2005年，在北京市衛(wèi)生局、市保監(jiān)局的推動(dòng)下，通過招標(biāo)形式，最終確定了兩家保險(xiǎn)公司進(jìn)行全市統(tǒng)保。目前，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司承保了500多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占全市80%的市場份額。

　　中財(cái)保責(zé)任險(xiǎn)營業(yè)部總經(jīng)理許虹對記者說，目前，北京市二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有80%參保，應(yīng)該說覆蓋面并不低，保險(xiǎn)公司收取的保費(fèi)和支付的賠付款基本上也是平衡的。但對于保險(xiǎn)公司來講，不能只算簡單賠付率，還要算綜合賠付率。保險(xiǎn)公司要繳納營業(yè)稅，還有人力成本、服務(wù)成本，10年算下來，保費(fèi)基本都用于賠付了。

　　對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏參保積極性的問題，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司李文斌認(rèn)為，如果每家醫(yī)院都站在自己的角度算賬，肯定是有的賺、有的虧。然而，保險(xiǎn)必須遵循“大數(shù)法則”，如果所有投保機(jī)構(gòu)都希望出的少、賠的多，那么保險(xiǎn)公司根本沒有辦法開展業(yè)務(wù)了。

　　許虹則希望參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能理解保險(xiǎn)的費(fèi)率調(diào)整機(jī)制。她說，對于第一年投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)肯定要按照標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率來投保，如果一年運(yùn)行下來發(fā)現(xiàn)，這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠付率明顯低于同類醫(yī)院，那么第二年保險(xiǎn)公司會(huì)下調(diào)保費(fèi)，相反有些醫(yī)院就要多繳保費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)保費(fèi)的變相調(diào)節(jié)管理功能。

　　多位保險(xiǎn)從業(yè)者都認(rèn)為，評判醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是否起了作用，不能僅僅看賠付率，還要看這一機(jī)制是不是有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的醫(yī)療糾紛壓力，是不是將現(xiàn)在患者大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠的不公平解決方式，引導(dǎo)到通過第三方平臺(tái)、都按同一標(biāo)準(zhǔn)加以賠償?shù)睦硇?、合理、依法的解決途徑上來了。

　　保險(xiǎn)精算還缺乏明確依據(jù)

　　在福建省福州市，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)采取的是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金方式。據(jù)中國人壽保險(xiǎn)公司福州市分公司總經(jīng)理助理任建國介紹，福州市的10家省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自打包支付一定的費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司建立醫(yī)療事故賠付基金，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，各家醫(yī)院從各自費(fèi)用中提取賠償金，余款滾存到下一年度。保險(xiǎn)公司只是按照業(yè)務(wù)量，收取一定的管理費(fèi)用。從理論上來講，各級醫(yī)院賠付的還是自己的錢，只不過有了保險(xiǎn)公司介入、參與協(xié)調(diào)。

　　按照醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生醫(yī)療事故必須給予賠償，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生沒有責(zé)任的醫(yī)療意外，則不予賠付。任建國告訴記者，在實(shí)際操作中，由于醫(yī)療行為本身技術(shù)含量高，究竟是意外還是事故，很難直接區(qū)分出來。如果是醫(yī)療事故，院方不愿意承擔(dān)，希望向醫(yī)療意外方向靠攏。如果是醫(yī)療意外，患者不愿意相信。由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，由于鑒定老師本身也是醫(yī)生，患者又不信服。造成的結(jié)果是，即便衛(wèi)生計(jì)生部門有明確的賠付標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際賠付中也往往難以實(shí)現(xiàn)。

　　任建國認(rèn)為，如果人民調(diào)解起不到應(yīng)有的作用，最后醫(yī)患雙方還是要通過協(xié)商、談判、賠錢了事，必然會(huì)導(dǎo)致實(shí)際賠付率和官方標(biāo)準(zhǔn)有偏差，比如有的患者因?yàn)榘窝酪鸶腥?，可能?huì)賠付2萬多元，而有的醫(yī)療事故造成患者死亡，也不過賠上幾萬元。對于保險(xiǎn)公司來說，一個(gè)險(xiǎn)種可能盈利也可能虧錢，但理賠必須有一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)。

　　精算是保險(xiǎn)的另一個(gè)重要機(jī)制，任建國對記者說，保險(xiǎn)公司必須通過采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，測算出承保的費(fèi)率，進(jìn)而通過數(shù)據(jù)的不斷積累，精算出盈虧的平衡點(diǎn)。但目前從全國來看，各地都沒有明確的數(shù)據(jù)，即便有數(shù)據(jù)也讓人不踏實(shí)。做不到精算，怎么才能實(shí)現(xiàn)保本微利?

　　讓患者貨比三家要不得

　　按照衛(wèi)生計(jì)生部門“三調(diào)解一保險(xiǎn)”的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，索賠1萬元以上的，必須通過人民調(diào)解或訴訟方式加以解決。但在現(xiàn)實(shí)的賠付中，很多患者要么不信任第三方調(diào)解，要么嫌等待時(shí)間過長，往往還是會(huì)回到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，試圖通過各種方式實(shí)現(xiàn)私了。

　　一位保險(xiǎn)公司工作人員對記者說，如果醫(yī)院頂不住壓力、守不住這條紅線，患者對保險(xiǎn)賠付不滿意后，醫(yī)院還是賠了錢，那么不僅不利于整個(gè)機(jī)制的建立，反倒讓患者貨比三家，“飯一夾生”就更難處理了。

　　要將醫(yī)療糾紛移出醫(yī)院，這位保險(xiǎn)人員認(rèn)為，不僅需要患者對第三方調(diào)解給予理解和支持，還應(yīng)該減少醫(yī)院的醫(yī)療糾紛決策權(quán)，達(dá)到一定數(shù)額的賠償就不能私了。要讓患者知道，再哭再鬧從醫(yī)院是拿不到錢的，從而將醫(yī)療糾紛處理機(jī)制化，將大家都引導(dǎo)到合法的解決途徑中來。

　　對于走司法訴訟途徑的醫(yī)療糾紛，這位保險(xiǎn)人員認(rèn)為，司法部門作出的調(diào)解和判決總給人一種和稀泥的感覺。對于究竟是醫(yī)療糾紛還是醫(yī)療事故、醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底應(yīng)承擔(dān)多少責(zé)任，如果司法部門都不能有所堅(jiān)持，那么醫(yī)責(zé)險(xiǎn)也難以實(shí)現(xiàn)合理賠付。

　　建議：承保方應(yīng)有準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)

　　一位保險(xiǎn)人士對記者說，隨著醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的推行力度加大，想要進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域的保險(xiǎn)公司肯定會(huì)越來越多，由于我國現(xiàn)在主要還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，相對于人數(shù)眾多的醫(yī)務(wù)人員來說，數(shù)量畢竟有限，要充分發(fā)揮保險(xiǎn)的大數(shù)法則，政府對保險(xiǎn)公司應(yīng)該設(shè)定一定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

　　許虹認(rèn)為，對于在承保過程中，出現(xiàn)不能履行責(zé)任等問題的保險(xiǎn)公司，也應(yīng)該有退出機(jī)制，否則大家都來比誰的保費(fèi)低，而不是看誰的保障程度高，出現(xiàn)惡性競爭，最終導(dǎo)致服務(wù)不能保障，不利于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的健康發(fā)展。

　　對于第三方調(diào)解機(jī)制，任建國建議，衛(wèi)生計(jì)生、司法等部門必須采取強(qiáng)有力的手段維護(hù)醫(yī)療糾紛的理賠標(biāo)準(zhǔn)，杜絕現(xiàn)在普遍存在的“拍腦袋”式賠付。要引導(dǎo)患者走正規(guī)途徑，嚴(yán)格按照事實(shí)賠付，而不是比誰的胳膊粗。

　　一些保險(xiǎn)人士建議，司法部門應(yīng)該增加法律的權(quán)威性和執(zhí)行力，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有責(zé)任的，就不應(yīng)該責(zé)成醫(yī)院支付救濟(jì)金，應(yīng)該幫助患者提高對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，讓老百姓意識(shí)到，有些風(fēng)險(xiǎn)患方不得不有所承擔(dān)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有過錯(cuò)，特別是嚴(yán)重過失，應(yīng)該加大懲罰力度，適當(dāng)時(shí)候甚至應(yīng)該支付懲罰性賠償。

　　從一個(gè)險(xiǎn)種到一個(gè)機(jī)制

　　盡管在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的推進(jìn)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等主要參與方都有著各自的困惑，但對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，畢竟將醫(yī)療糾紛這一棘手的問題引向了院外;對于保險(xiǎn)公司來說，未來的發(fā)展也蘊(yùn)含著巨大的商機(jī)。在國家衛(wèi)生計(jì)生委等部門的強(qiáng)勢推動(dòng)下，參與各方如何擱置爭議、形成合力?

　　■除了利益還有責(zé)任

　　在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)看來，當(dāng)前，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)面臨的最大難點(diǎn)在于各方的認(rèn)識(shí)問題，對于保險(xiǎn)公司來說，總歸是想賺錢的;對于醫(yī)院來說，總想少繳費(fèi)、多賠付;對于醫(yī)務(wù)人員來說，既然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)保費(fèi)，總感覺和自己關(guān)系不大。

　　要實(shí)現(xiàn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)健康發(fā)展，鄧?yán)麖?qiáng)認(rèn)為，參與各方不能僅僅算錢，而應(yīng)該站得更高一點(diǎn)：對保險(xiǎn)公司特別是國有保險(xiǎn)公司來講，不能僅僅為了營利，還應(yīng)該有為解決醫(yī)患糾紛出一份力的社會(huì)責(zé)任感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，賠付是一個(gè)方面，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的主要作用和目的是為了化解糾紛，最終建立起一個(gè)維護(hù)醫(yī)療秩序、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。隨著人事制度改革的推進(jìn)，醫(yī)生逐漸從單位人轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)人是大勢所趨，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全面放開后，醫(yī)生個(gè)體面對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)畢竟是脆弱的，因此，不能總認(rèn)為參保只是醫(yī)院的事。

　　除了達(dá)成共識(shí)，各方還要不斷磨合，據(jù)原天津市衛(wèi)生局醫(yī)管處處長葛樂介紹，天津市在政府令頒布之初，就成立了由多部門組成的醫(yī)療糾紛處置工作聯(lián)席會(huì)議制度，醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制推行過程中遭遇的問題，都可以在這個(gè)平臺(tái)進(jìn)行協(xié)商溝通。

　　葛樂介紹，在天津市運(yùn)行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)一年半以后，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施。由于《侵權(quán)責(zé)任法》中增加了死亡賠償金和死亡撫慰金等規(guī)定，糾紛賠付金額增加，保險(xiǎn)公司也因此提出保費(fèi)翻倍的要求，這一要求醫(yī)院方并不同意。后經(jīng)各方運(yùn)用聯(lián)席會(huì)議制度進(jìn)行反復(fù)協(xié)商和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不斷測算，最終將保險(xiǎn)費(fèi)率整體增長系數(shù)降低為1.6。

　　■借力政府是關(guān)鍵

　　在葛樂看來，天津市處理醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵點(diǎn)在于“定好規(guī)則、守住底線”，而在這兩點(diǎn)背后，離不開政府的強(qiáng)力推動(dòng)。

　　葛樂認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)糾紛調(diào)解和保險(xiǎn)理賠無縫銜接，光靠制定規(guī)則不行，僅靠參與各方的自覺自愿也不夠，還需要相關(guān)部門的強(qiáng)制力作為保障。

　　“比如，按照要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，但由于嫌保費(fèi)高、自認(rèn)有風(fēng)險(xiǎn)控制能力等原因，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過不愿續(xù)保的情況。為了避免更多醫(yī)院被‘傳染’，我們就要盯著醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)續(xù)保?！备饦繁硎?，政府為守住底線設(shè)定了罰則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦突破這道“紅線”，將會(huì)遭受醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨政主要負(fù)責(zé)人免職免責(zé)、醫(yī)院降低等級、與政府有關(guān)的所有財(cái)政投入一票否決等嚴(yán)厲處罰措施。

　　作為獨(dú)立于保險(xiǎn)公司之外的第三方，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司副總裁原越認(rèn)為，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)說到底是一個(gè)聚千家之財(cái)、消一家之災(zāi)的事情，對于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的意義，地方政府普遍存在認(rèn)識(shí)不足的問題，沒開展的地方各個(gè)部門相互推諉，都不愿意牽頭，一旦形成規(guī)模，又都認(rèn)為應(yīng)該歸自己管理。因此，地方政府應(yīng)該形成一個(gè)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各部門應(yīng)該分清自己的職責(zé)。

　　■醫(yī)責(zé)險(xiǎn)不是萬能良藥

　　作為“三調(diào)解一保險(xiǎn)”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的一個(gè)組成部分，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是化解醫(yī)患糾紛的有力手段，鄧?yán)麖?qiáng)對記者說，但我們還必須看到，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)只是“組合拳”中的招式之一，不能希望它能把所有的問題都加以解決。

　　原越認(rèn)為，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是一個(gè)具有社會(huì)管理功能的險(xiǎn)種，圍繞這張保單，還應(yīng)該建立起一套包括風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)防范等在內(nèi)的管理機(jī)制，將保險(xiǎn)的管理價(jià)值進(jìn)一步提升。

　　葛樂建議，目前，天津市正在推動(dòng)醫(yī)療糾紛處置的立法，其中建議，除開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)外，還可以開展包括手術(shù)、麻醉、用藥意外等在內(nèi)的醫(yī)療意外險(xiǎn)。另外，一個(gè)區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間也可以探索由醫(yī)院出資建立互助金，這種模式具有提供彈性保險(xiǎn)計(jì)劃、有效控制風(fēng)險(xiǎn)、提供法律服務(wù)以及成本運(yùn)作低等特點(diǎn)，尤其是投保人和被保險(xiǎn)人合二為一，可省去保險(xiǎn)中介的代理傭金，其運(yùn)營成本遠(yuǎn)低于商業(yè)保險(xiǎn)公司。另外，抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該有患方共同參與，從而通過多種形式實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、緩解醫(yī)患糾紛。

　　一位醫(yī)院管理老師認(rèn)為，當(dāng)前，我國尚未形成通過調(diào)解和保險(xiǎn)來處理醫(yī)療糾紛的主流觀念，借助醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，我們試圖構(gòu)建的是一個(gè)醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置體系，從而把醫(yī)療糾紛的調(diào)處引向一個(gè)合理、合法、獨(dú)立、公正、客觀的平臺(tái)。只有各方理性維權(quán)，多年后，醫(yī)療糾紛才不會(huì)成為一道沉重的社會(huì)話題。

　　來源: 健康報(bào)