分級(jí)診療：先行者做了些什么

　　建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，是醫(yī)改攻堅(jiān)階段的重頭戲，也被視作是緩解群眾看病難、看病貴的治本之策。然而，構(gòu)建分級(jí)診療體系，涉及醫(yī)療服務(wù)體系合理布局和功能定位、醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整以及群眾就醫(yī)習(xí)慣的改變等，并非易事。在日前召開(kāi)的 2014年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委主任專(zhuān)題研討班上，一些改革先行者分享了各自的探索和思考。

　　部門(mén)聯(lián)動(dòng)為分級(jí)診療鋪路

　　“青海省的經(jīng)驗(yàn)是，把實(shí)施分級(jí)診療制度與深化醫(yī)保支付方式改革緊密結(jié)合起來(lái)。”青海省衛(wèi)生計(jì)生委主任張進(jìn)京說(shuō)，2013年9月，青海省政府連續(xù)印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好合理支出醫(yī)療費(fèi)用意見(jiàn)》、《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度》、《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革方案》3個(gè)文件。從2013年10月1日起，青海省四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

　　按照該省轉(zhuǎn)診審批程序，住院患者轉(zhuǎn)診時(shí)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由單位負(fù)責(zé)人簽字蓋章，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診證明》，由患者的主治醫(yī)生簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室審批蓋章。當(dāng)患者轉(zhuǎn)回下一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)時(shí)，將取消醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付線，并優(yōu)先安排住院治療。

　　青海省嚴(yán)控轉(zhuǎn)診率，規(guī)定三級(jí)醫(yī)院省外轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)5%。，并根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，將全省一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率按區(qū)域進(jìn)行劃分：西寧市、海東市不得超過(guò)65%和20%，海北、海南、海西州不得超過(guò)70%和25%，黃南、果洛、玉樹(shù)州不得超過(guò)80%和35%。分級(jí)診療制度實(shí)施9個(gè)月后，該省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤謩e下降3.5%和2.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別上升10%和6.5%。

　　分級(jí)診療與醫(yī)保、價(jià)格聯(lián)動(dòng)，同樣是江蘇省的做法。江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委主任王詠紅表示，2011年，該省6個(gè)部門(mén)聯(lián)合制定了《江蘇省關(guān)于建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間上下聯(lián)動(dòng)分工協(xié)作機(jī)制的意見(jiàn)》，通過(guò)拉開(kāi)基層與城市三級(jí)醫(yī)院之間的報(bào)銷(xiāo)差距，適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)院的價(jià)差，促進(jìn)患者合理分流。目前，該省基層就診報(bào)銷(xiāo)比例普遍比三級(jí)醫(yī)院高20%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)格總體水平比縣級(jí)醫(yī)院低50%以上。在鎮(zhèn)江等已實(shí)行城市公立醫(yī)院價(jià)格改革的地區(qū)，縣級(jí)醫(yī)院價(jià)格水平比三級(jí)醫(yī)院低20%以上。

　　浙江省杭州市衛(wèi)生計(jì)生委主任滕建榮說(shuō)，該市今年上半年出臺(tái)了發(fā)展醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理一體化智慧醫(yī)療服務(wù)政策，意在為建立分級(jí)診療體系提供驅(qū)動(dòng)力。該市提出，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式和引導(dǎo)分級(jí)診療的醫(yī)保政策、財(cái)政政策和物價(jià)政策，讓更多的居民選擇首診在社區(qū)。比如，對(duì)經(jīng)考核認(rèn)定的有效簽約服務(wù)實(shí)施財(cái)政補(bǔ)助，對(duì)開(kāi)展簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保年度控制總額與服務(wù)量同步增長(zhǎng)，降低簽約參保人員門(mén)診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，明確簽約服務(wù)出診及家庭巡診的服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

　　上下協(xié)作共享優(yōu)質(zhì)資源

　　王詠紅介紹，江蘇省形成了醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療聯(lián)合體、縣鄉(xiāng)村一體、委托經(jīng)營(yíng)管理、對(duì)口支援等主要協(xié)作模式，全省已有醫(yī)療集團(tuán)40多個(gè)，全省 125家三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支持全部274家縣級(jí)醫(yī)院，1291家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3080家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)口支援全覆蓋，穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系已經(jīng)形成。各級(jí)政府均將公立醫(yī)院對(duì)口支援、分工協(xié)作所需支出納入財(cái)政補(bǔ)償范圍，僅省級(jí)財(cái)政就設(shè)立了每年1000萬(wàn)元的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。2014年上半年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占總數(shù)的55.01%，86%的新農(nóng)合住院病人在縣域內(nèi)治療，最高的已達(dá)97%。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

　　在杭州市，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的持續(xù)下沉為建立分級(jí)診療體系奠定了基礎(chǔ)。滕建榮表示，該市建立了省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院緊密型合作辦醫(yī)模式，省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期下派管理及技術(shù)團(tuán)隊(duì)全面參與托管醫(yī)院的運(yùn)行管理，提升托管醫(yī)院的管理水平和業(yè)務(wù)能力。市屬醫(yī)院每托管一家醫(yī)院，市政府就給予每年100萬(wàn)元經(jīng)費(fèi)支持。該市還實(shí)施了縣域中心鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)能力提升工程，市級(jí)醫(yī)院已在中心鎮(zhèn)設(shè)立分院12家，縣級(jí)醫(yī)院在中心鎮(zhèn)設(shè)立分院14家。

　　杭州市還在6個(gè)主城區(qū)，依托4家市屬三甲醫(yī)院和45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立臨床影像、心電會(huì)診中心等四大中心，在7個(gè)縣(市)的縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立臨床檢驗(yàn)、影像、心電等五大中心。該市正在建設(shè)全市統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，今年10月底前，所有市屬醫(yī)院將向主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完全開(kāi)放普通門(mén)診和老師門(mén)診號(hào)源。

　　江蘇省還先后制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)意見(jiàn)》和《江蘇省三級(jí)醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃(2012~2015)》，明確了不同等級(jí)醫(yī)院的功能定位?！敖陙?lái)，我們始終嚴(yán)控大醫(yī)院規(guī)模，嚴(yán)格按規(guī)范辦理床位變更，目前我省沒(méi)有一家超大規(guī)模醫(yī)院，三級(jí)綜合醫(yī)院中疑難、復(fù)雜、危重病例占70%左右，四級(jí)手術(shù)占 40%以上?！蓖踉伡t說(shuō)。

　　為基層服務(wù)能力提檔升級(jí)

　　要實(shí)現(xiàn)首診在基層，提高群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度至關(guān)重要。

　　江蘇省在2009年全省所有基層機(jī)構(gòu)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，從2010年起，省財(cái)政每年安排2.3億元，實(shí)施提檔升級(jí)工程。該省已建成 281家省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和220家省示范村衛(wèi)生室，94%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到省定建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建成省示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心264家、國(guó)家示范中心 28家。該省實(shí)施了基層人才“百千萬(wàn)提升計(jì)劃”，全省基層機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生全覆蓋，其中88%的基層機(jī)構(gòu)有2名以上全科醫(yī)生。王詠紅介紹，該省正在籌劃實(shí)施衛(wèi)生人才強(qiáng)基工程，即每年為基層培養(yǎng)1000人、招錄1000人、培訓(xùn)1000人、支援1000人、選拔1000人，進(jìn)一步提升基層人員水平。

　　江蘇省出臺(tái)了高于全國(guó)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的《縣級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，全面推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。近兩年，省財(cái)政投入 3.6億元，大力實(shí)施科教興衛(wèi)工程和高層次衛(wèi)生人才工程，縣級(jí)醫(yī)院建成市級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科263個(gè)、建設(shè)單位30個(gè)，建成省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科3個(gè)、建設(shè)單位2 個(gè)。

　　滕建榮表示，為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，杭州市始終強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化率達(dá)95%以上，共有13家全國(guó)示范中心、33家省級(jí)示范中心和167家省級(jí)規(guī)范化中心。

　　來(lái)源：健康報(bào)

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