關(guān)注醫(yī)改 ：為公立醫(yī)院參與高端醫(yī)療指個路

　　特需醫(yī)療是很多公立醫(yī)院的“心頭肉”，要割掉并不容易。但是對公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的規(guī)模、數(shù)量進行壓縮，甚至取消，是深化醫(yī)改的要求。因此，如何平穩(wěn)取消公立醫(yī)院特需服務(wù)，促進高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，需要更多的理論與實踐支撐。

　　縱觀中國大陸，高端醫(yī)療的熠熠生輝之地非上海莫屬。但是，隨著上海輻射區(qū)域人群對醫(yī)療服務(wù)需求多樣化特征的日漸明顯，以及大量在滬外籍人士高端醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長，上海市高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展面臨著服務(wù)供給不足和服務(wù)主體錯位的雙重問題。

　　面對這一問題，本文老師們指出，整合公立醫(yī)院資源發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)，是現(xiàn)階段支撐高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的必要手段，可以為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造外部環(huán)境，進一步解放醫(yī)生的生產(chǎn)力。實施路徑是，首先剝離公立醫(yī)院內(nèi)部的特需服務(wù)，同時建立公立醫(yī)院在外部參與高端醫(yī)療服務(wù)的具體規(guī)則，并調(diào)整公立醫(yī)院與醫(yī)生之間的生產(chǎn)關(guān)系。在具體操作路徑上，應(yīng)實行公立醫(yī)院資源差別化管理，公立醫(yī)院參與高端醫(yī)療服務(wù)可以選擇外包模式或整合模式，公立醫(yī)院醫(yī)生參與高端醫(yī)療服務(wù)可以選擇合伙人模式或獨立診所模式。

　　一問：高端醫(yī)療發(fā)展遇到了哪些問題

　　高端醫(yī)療服務(wù)是指以具有個性化、高端化服務(wù)需求的境內(nèi)外人士為服務(wù)對象，以社會營利性醫(yī)療機構(gòu)為提供主體，提供優(yōu)質(zhì)的設(shè)施、環(huán)境、服務(wù)，應(yīng)用先進的技術(shù)、設(shè)備、管理，滿足個性化需求的非基本醫(yī)療服務(wù)。高端醫(yī)療服務(wù)屬于現(xiàn)代服務(wù)業(yè)范疇，按市場機制定價，以商業(yè)保險和個人支付為主。

　　目前，上海高端醫(yī)療服務(wù)提供中，存在兩方面的突出問題：

　　一是服務(wù)供給不足。隨著上海國際化程度持續(xù)提高，國際賽事、國際活動越來越多，與其他國家和地區(qū)的經(jīng)濟社會往來日漸頻繁，在滬長期工作、短期滯留的外籍人士日漸增多。數(shù)量眾多的外籍人群、上海本地以及長三角地區(qū)乃至全國范圍的高端人群，為上海的高端醫(yī)療服務(wù)提供了巨大的潛在市場。據(jù)2013年胡潤財富報告統(tǒng)計，截至2013年底，全國除港澳臺外的31個省、市、自治區(qū)中，千萬富豪人數(shù)已達105萬人，其中上海市有14.7萬人。有研究表明，2009年上海的高端醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)?？蛇_106億元，而公立醫(yī)院特需服務(wù)和中外合資醫(yī)療機構(gòu)提供的高端醫(yī)療服務(wù)收入不超過40億元，上海現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源已經(jīng)滿足不了高端人群的現(xiàn)實需求。

　　二是服務(wù)主體錯位。公立醫(yī)療機構(gòu)是由公共資源舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，定位于非營利性，主要提供基本醫(yī)療服務(wù);高端醫(yī)療服務(wù)的提供主體應(yīng)為社會辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。但目前二、三級公立醫(yī)院同時提供基本醫(yī)療和特需醫(yī)療服務(wù)，這既擠占了內(nèi)部基本醫(yī)療資源，又擠占了外部社會辦醫(yī)的發(fā)展空間。同時，在現(xiàn)有政策下，公立醫(yī)院所提供的特需服務(wù)并非是真正的“高端”，在服務(wù)設(shè)施、服務(wù)理念、服務(wù)水平等方面與高端醫(yī)療服務(wù)尚存在較大差距，與商業(yè)醫(yī)療保險的合作較少，不足以發(fā)展成為規(guī)模性的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

　　二問：公立醫(yī)院為什么要參與高端醫(yī)療

　　可以節(jié)約成本。上海公立醫(yī)院資源豐富，品牌影響力大、社會認知度高，床位、設(shè)備、人力配置水平較高，從節(jié)約社會成本角度考慮，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)沒有必要重新再搞一套，而應(yīng)該充分發(fā)揮公立醫(yī)院現(xiàn)有資源的作用。更重要的是，公立醫(yī)院集中了高端醫(yī)療服務(wù)不可或缺的人才資源。而受長期以來的傳統(tǒng)觀念和人事、社保等政策的影響，這些醫(yī)學(xué)人才大多不愿意脫離事業(yè)單位職工身份。因此，現(xiàn)階段僅依靠社會資源還不足以支撐高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，必須整合公立醫(yī)院資源。

　　可為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造外部環(huán)境。首先，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)能在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)引入先進的管理和服務(wù)理念，產(chǎn)生標(biāo)桿效應(yīng)，引導(dǎo)公立醫(yī)院不斷優(yōu)化管理、改善服務(wù)。其次，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)能有效實現(xiàn)高端醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與公立醫(yī)院之間的錯位競爭。再次，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)能為公立醫(yī)院在體制外環(huán)境里提供新的合作平臺，為醫(yī)務(wù)人員規(guī)范有序地開展多點執(zhí)業(yè)、提升自身價值提供新的機會;公立醫(yī)院與高端醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作獲得的收益也可用于自身發(fā)展。

　　可解放生產(chǎn)力。高端醫(yī)療服務(wù)的市場定價機制可以在最大限度上體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。如能加以政策規(guī)范和引導(dǎo)，將能夠調(diào)整公立醫(yī)院和醫(yī)生之間的生產(chǎn)關(guān)系，使其由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶袠I(yè)人”，從而在很大程度上解放醫(yī)生的生產(chǎn)力。

　　現(xiàn)階段，公立醫(yī)院和醫(yī)生參與高端醫(yī)療既有其必要性，更具有可行性。

　　一是從公立醫(yī)院來看，將特需醫(yī)療服務(wù)(自主定價)從公立醫(yī)院剝離，可規(guī)范公立醫(yī)院收費，更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性;同時，在基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)(政府定價)合理調(diào)整定價、實行分級定價，有助于理順公立醫(yī)院補償機制。公立醫(yī)院主動聯(lián)手社會資本，共同為醫(yī)生搭建一個新的平臺(高端醫(yī)療機構(gòu))，提升醫(yī)生的勞動價值，可顯著提高醫(yī)生對公立醫(yī)院的“忠誠度”。

　　二是從醫(yī)務(wù)人員來看，既沒有改變事業(yè)單位人員身份，又通過多點執(zhí)業(yè)，提升了事業(yè)發(fā)展和個人價值，規(guī)避了“走穴”風(fēng)險，并獲得與勞動付出相符合的高回報，可謂“名利雙收”。

　　三是從高端醫(yī)療機構(gòu)來看，解決了最根本的服務(wù)要素即人才來源的問題，并通過人才隊伍建設(shè)帶動學(xué)科發(fā)展和整體醫(yī)療質(zhì)量的提升，促進高端醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

　　因此，整合公立醫(yī)院資源發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)，具有較強的必要性和可行性，是現(xiàn)階段發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)的明智選擇。

　　三問：公立醫(yī)院如何參與高端醫(yī)療

　　路徑選擇

　　一是公立醫(yī)院內(nèi)部剝離特需服務(wù)?；踞t(yī)療和特需醫(yī)療的界限，包括定價方式和醫(yī)保支付。凡是政府定價、基本醫(yī)保支付的項目就屬于基本醫(yī)療范圍;凡是自主定價、基本醫(yī)保不支付的項目就屬于特需醫(yī)療范圍。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，所謂剝離特需，就是取消公立醫(yī)院目前的門診診查費、住院診查費、床位費、護理費4項自主定價權(quán)，公立醫(yī)院所有服務(wù)項目全部實行政府定價。

　　公立醫(yī)院特需服務(wù)主要指公立醫(yī)院在門診診查費、住院診查費、床位費、護理費等4項費用實行自主定價的服務(wù)，因此剝離公立醫(yī)院特需就是要取消4項自主定價項目，使公立醫(yī)院無獨立定價權(quán)，所有服務(wù)項目全部實行政府定價。

　　特需服務(wù)剝離之后，對公立醫(yī)院資源實行差別化管理，可繼續(xù)設(shè)立老師門診、等級病房，并按照理順醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)化比價關(guān)系的原則，由物價部門適當(dāng)提高收費標(biāo)準(zhǔn)，實行分級定價，完善醫(yī)院補償機制。老師門診、等級病房仍由政府定價，所以仍屬于基本醫(yī)療服務(wù)范圍。

　　二是建立公立醫(yī)院在外部參與高端醫(yī)療服務(wù)的具體規(guī)則。公立醫(yī)院按政府有關(guān)醫(yī)療資源規(guī)劃，以人員、品牌、技術(shù)、管理輸出等形式參與社會辦高端醫(yī)療機構(gòu)?，F(xiàn)階段主要是與上海國際醫(yī)學(xué)園和新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心內(nèi)的社會醫(yī)療機構(gòu)開展合作。

　　公立醫(yī)院在外部參與高端醫(yī)療服務(wù)的路徑包括：

　　1.外包模式。這種運作模式的核心是“建、管、用”分離，即醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)、管理、使用由不同主體完成，建設(shè)方主要負責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，享有收益分配權(quán);管理方負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)運營實行全程管理，從運營收入或利潤中獲得管理收益;使用方負責(zé)為機構(gòu)提供人力、技術(shù)服務(wù)等，享有收益分配權(quán)，建、管、用三方的收益分配方式及比例協(xié)商確定。

　　2.整合模式。這種模式是由政府主導(dǎo)，集中有意向的社會資本、公立醫(yī)院共同參與高端醫(yī)療機構(gòu)的開發(fā)建設(shè)，投資各方采取股份制形式參與建、管、用的全過程，協(xié)商確定收益分配比例。

　　三是調(diào)整醫(yī)生的“生產(chǎn)關(guān)系”。醫(yī)生保留公立醫(yī)院事業(yè)單位員工身份，在完成公立醫(yī)院規(guī)定工作任務(wù)前提下，允許在社會醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)生可同時具有事業(yè)單位職工、社會醫(yī)療機構(gòu)“打工者”、“合伙人”等多重身份，為醫(yī)生提供一條勞務(wù)資本化、收入陽光化的途徑，從根本上調(diào)動醫(yī)生的積極性。

　　醫(yī)生參與高端醫(yī)療服務(wù)的主要路徑：

　　1.合伙人模式。合伙人模式是以社會資本為主，公立醫(yī)院的醫(yī)生以資金或技術(shù)等無形資產(chǎn)入股，共同設(shè)立投資基金，投資基金下成立聯(lián)合診所，醫(yī)生以合伙人身份在診所執(zhí)業(yè)，并取得相應(yīng)收益。即醫(yī)生在作為公立醫(yī)院“打工者”的同時，增加了合伙制經(jīng)營醫(yī)療機構(gòu)的“老板”身份。

　　2.獨立診所模式。由具有一定影響力的知名醫(yī)學(xué)老師以個人名義成立獨立診所。如目前在新虹橋醫(yī)學(xué)園內(nèi)，醫(yī)生可租借場地開展醫(yī)療服務(wù)，檢查、檢驗、物流配送等可共享園區(qū)資源，并向園區(qū)繳納管理費。

　　政策建議

　　一是調(diào)整多點執(zhí)業(yè)政策。規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，試行備案制(不需經(jīng)第一執(zhí)業(yè)點同意)，由衛(wèi)生監(jiān)督部門審核備案，并反饋第一執(zhí)業(yè)點。明確對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的要求，如需具備副高以上職稱、通過醫(yī)師定期考核、醫(yī)德檔案無不良記錄等。對于查實有未經(jīng)備案“走穴”、收取紅包回扣等行為的不予備案。明確第二執(zhí)業(yè)點對第一執(zhí)業(yè)點的利益補償方式。

　　二是調(diào)整老師門診和床位分類管理相關(guān)政策。在公立醫(yī)院內(nèi)部剝離特需后，提高老師門診價格，允許公立醫(yī)院在規(guī)定的價格上限以內(nèi)實行分級定價。對住院床位實行分類管理，如將住院病房分A級、B級、C級分級定價，其中確保公立醫(yī)院有60%～80%的病房為收費相對較低的B級和C級病房。醫(yī)保對選擇不同等級病房的對象，給予不同的報銷政策。

　　三是培育第三方醫(yī)生管理組織。醫(yī)生要作為“行業(yè)人”參與高端醫(yī)療服務(wù)，必須處理好第一執(zhí)業(yè)點、第二執(zhí)業(yè)點、醫(yī)生和醫(yī)院等之間的關(guān)系。這就需要培育一個類似于藝人經(jīng)紀(jì)公司的“第三方醫(yī)生管理組織”。這個組織的作用主要是為醫(yī)生辦理執(zhí)業(yè)變更、保險等事務(wù)性工作;解決執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療糾紛;代表醫(yī)生進行薪資談判等;處理第一、第二執(zhí)業(yè)點、醫(yī)生之間的利益關(guān)系，讓醫(yī)生專注于醫(yī)療本身。該組織還應(yīng)致力于改善醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀況，讓醫(yī)生的勞動價值最大化，個人品牌得到提升。

　　來源：新華網(wǎng)

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