2017年中級(jí)社工法規(guī)第十三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)與政策

　　【摘要】環(huán)球網(wǎng)校編輯為考生發(fā)布“2017年中級(jí)社工法規(guī)第十三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)與政策”的新聞，為考生發(fā)布社會(huì)工作者考試的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)，預(yù)?？忌寄茼樌ㄟ^(guò)考試。2017年中級(jí)社工法規(guī)第十三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)與政策的具體內(nèi)容如下：

　　2017年中級(jí)社工法規(guī)第十三章知識(shí)點(diǎn)匯總

　　第二節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)與政策

　　一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定

　　二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定

　　三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定

　　一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定

　　(一)覆蓋范圍

　　城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括

　　1.企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)

　　2.機(jī)關(guān)

　　3.事業(yè)單位

　　4.社會(huì)團(tuán)體

　　5.民辦非企業(yè)

　　---鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定

　　繳費(fèi)辦法---由用人單位和職工共同繳納

　　用人單位繳費(fèi)率 職工工資總額的6%左右

　　職工繳費(fèi)率 本人工資收入的2%。

　　----隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

　　(二)統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償方式

　　支付范圍

　　要求：統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得相互擠占。

　　支付原則：

　　----起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。

　　----最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例

　　----超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

　　------由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定：

　　統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)

　　最高支付限額

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例

　　(三)基金管理和監(jiān)督

　　要求：

　　1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

　　2、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

　　3、各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

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　　二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定

　　(一)參保范圍：

　　----城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的城鎮(zhèn)居民

　　(二)籌資水平

　　(三)繳費(fèi)和補(bǔ)助

　　2008年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：試點(diǎn)80元/西部補(bǔ)助40元

　　(四)費(fèi)用支付

　　(五)醫(yī)藥服務(wù)管理

　　三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定

　　籌資機(jī)制

　　-----新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)(2010年)

　　----農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于30元，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　-----有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持。

　　-----地方財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助60元，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)負(fù)擔(dān)比例由省級(jí)人民政府確定。

　　-----中央財(cái)政每年通過(guò)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)中西部除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均60元安排補(bǔ)助資金。

　　(二)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

　　1.統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償方案

　　統(tǒng)籌模式：

　　大病統(tǒng)籌+門(mén)診家庭賬戶

　　住院統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌

　　大病統(tǒng)籌(住院+特殊病重大額門(mén)診)

　　補(bǔ)償方案：

　　補(bǔ)償原則：

　　以收定支、收支平衡、略有結(jié)余(不超過(guò)15%)

　　補(bǔ)償方案內(nèi)容：

　　起付線、封頂線、補(bǔ)償比例、補(bǔ)償范圍

　　2.基金使用和補(bǔ)償范圍

　　基金使用

　　--根據(jù)各地統(tǒng)籌模式用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

　　--新參合農(nóng)民的體檢費(fèi)用的適當(dāng)支付

　　--孕產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)償

　　--結(jié)余過(guò)多對(duì)得到大病補(bǔ)償農(nóng)民的二次補(bǔ)償

　　補(bǔ)償范圍

　　3.住院、門(mén)診補(bǔ)償管理

　　住院補(bǔ)償

　　--縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則不分段補(bǔ)償

　　--合理拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例;引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診

　　3.住院、門(mén)診補(bǔ)償管理

　　門(mén)診補(bǔ)償

　　--實(shí)行門(mén)診家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金用于：

　　家庭成員的門(mén)診費(fèi)用、住院自費(fèi)部分、體檢費(fèi)

　　結(jié)余轉(zhuǎn)入下年度

　　--實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)：

　　明確門(mén)診補(bǔ)償范圍、設(shè)定補(bǔ)償比例;引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)村兩級(jí)就診

　　4.轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

　　縣內(nèi)就醫(yī)

　　--原則上不需要轉(zhuǎn)診、提倡醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支或現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷

　　縣外就醫(yī)

　　--簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)和補(bǔ)償審批程序;規(guī)范縣外就醫(yī)行為

　　外出農(nóng)民工就醫(yī)

　　--輸出地雨輸入地醫(yī)療管理部門(mén)協(xié)商，制定輸入地定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，方便農(nóng)民工就醫(yī)

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