2011年中級法規(guī)政策：參保范圍

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍和籌資水平 $lesson$

　　參保范圍

　　《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》規(guī)定，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

　　籌資水平

　　《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》要求，試點城市應(yīng)根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Γ‘敶_定籌資水平;探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制

　　7.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費和補助轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com

　　繳費

　　《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策

　　補助

　　試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助

　　中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預(yù)算

　　8.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用支付與醫(yī)藥服務(wù)管理

　　費用支付

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，要合理制訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用

　　探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務(wù)費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決

　　醫(yī)藥服務(wù)管理

　　(1)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進行適當調(diào)整

　　(2)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省(區(qū)、市)《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進行適當調(diào)整，合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍

　　(3)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施

　　(4)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

　　(5)合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定

　　(6)要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機制，引導(dǎo)參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com

　　(7)要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標準，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足額支付;不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付

　　9.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準

　　《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。原則上，農(nóng)民個人每年的繳費標準不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費標準。有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。經(jīng)濟較發(fā)達的東部地區(qū)，地方各級財政可適當增加投入。

　　10.新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的規(guī)定

　　統(tǒng)籌模式和補償方案

　　(1)綜合各地試點經(jīng)驗，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌三種模式

　　大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償，設(shè)立門診家庭賬戶基金對門診費用進行補償

　　住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償

　　大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償

　　(2)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案主要包括起付線、封頂線、補償比例和補償范圍等內(nèi)容。合作醫(yī)療基金結(jié)余過多的縣(市、區(qū))要認真分析原因，有針對性地調(diào)整補償方案，合理提高補償比例、降低起付線

　　基金使用和補償范圍

　　(1)實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌、門診家庭賬戶和風險基金;實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風險基金;實行大病統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金和風險基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨設(shè)立其他基金

　　(2)合作醫(yī)療基金用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不應(yīng)列入合作醫(yī)療補償范圍

　　對當年參加合作醫(yī)療但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定的費用減免和優(yōu)惠

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