2014社會工作者法規(guī)與政策復習重點:基本醫(yī)療保險

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　　第二節(jié) 基本醫(yī)療保險法規(guī)與政策

　　1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍和繳費辦法

　　覆蓋范圍

　　《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定

　　所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統一籌集、使用和管理

　　鐵路、電子、遠洋運輸等跨地區(qū)、生產流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險

　　繳費辦法

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整

　　個人繳費基數不是以本人基本工資或標準工資為基數，而是以國家統計局規(guī)定的工資收入統計口徑為基數，即以包括各類獎金、勞務收入和實物收入等在內的所有工資性收入為基數，乘以規(guī)定的個人繳費率，即為本人應繳納的基本醫(yī)療保險費。個人繳費一般不需個人到社會保險經辦機構去繳納，而是由單位從工資收入中代扣代繳

　　2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統籌模式和補償方式

　　統籌模式

　　《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度要建立基本醫(yī)療保險統籌基金和個人賬戶?；踞t(yī)療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區(qū)根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定

　　補償方式

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶支付或由個人自付;起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例

　　統籌基金的支付范圍明確以后，個人賬戶的支付范圍也就相應明確，不在統籌基金支付范圍的醫(yī)療費用都可以由個人賬戶支付

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　　3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督以及有關人員的醫(yī)療待遇

　　基金管理和監(jiān)督

　　《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用

　　社會保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決?；踞t(yī)療保險基金的銀行計息辦法：

　　(1)當年籌集的部分，按活期存款利率計算

　　(2)上年結轉的基金本息，按3個月期整取銀行存款利率計息

　　(3)存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算，并不低于該檔次利率水平。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承

　　《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知》明確規(guī)定，個人賬戶原則上要實行錢賬分管，個人當期的醫(yī)療消費支出可采取劃賬的形式，最后由經辦機構定期與定點醫(yī)療機構和定點藥店統一進行結算。個人賬戶原則上不得提取現金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出

　　有關人員的醫(yī)療待遇

　　(1)離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決

　　(2)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決

　　(3)退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧

　　(4)國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定

　　(5)企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本

　　4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務管理

　　醫(yī)藥服務方面

　　(1)以下類別的經衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以申請定點資格：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院;中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部;診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室;專科疾病防治院(所、站);經地級以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)

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　　(2)定點醫(yī)療機構應具備以下條件：符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃;符合醫(yī)療機構評審標準;遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度;嚴格執(zhí)行國家、省(自治區(qū)、直轄市)物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格;嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備

　　(3)愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，應向統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供相關材料

　　(4)參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報統籌地區(qū)社會保險經辦機構

　　(5)獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構，可作為全體參保人員的定點醫(yī)療機構。除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構外，參保人員一般可選擇3～5家不同層次的醫(yī)療機構，其中至少應包括1～2家基層醫(yī)療機構

　　(6)參保人員對就醫(yī)的定點醫(yī)療機構，可在先定1年后提出更改要求，由統籌地區(qū)社會保險經辦機構辦理變更手續(xù)

　　(7)參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥

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