2012年內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：酸堿失衡判斷

　　1、根據(jù)pH值判斷$lesson$

　　首先判斷血pH是否有偏移，若

　　pH7.45為堿中毒。不過，血pH正常時亦并非一定無酸堿失衡，這就有兩種可能，①有腎臟或呼吸代償，使[HCO3-] /[H.HCO3-]仍維持在20：1，pH7.40的范圍內(nèi);②有酸中毒和堿中毒同時存在。兩者“抵消”，pH依然保飛持在正常范圍內(nèi)，因此，還須參考其他指標(biāo)。

　　2、根據(jù)PaCO2判斷

　　PaCO2是呼吸性指標(biāo)，當(dāng)PaCO2增高時，應(yīng)該考慮到呼吸性酸中毒，這時若是急性呼吸性酸中毒，因腎臟尚未代償，故pH降低。若是慢性呼吸性酸中毒，PaCO2增高，血液pH可能正常，因為腎臟已發(fā)生代償，腎臟重吸收HCO3-增加，使血pH無明顯脅，即為代償性呼吸性酸中毒;PaCO2降低，應(yīng)考慮為呼吸性堿中毒。在急性呼吸性堿中毒時，腎臟幾乎不參與調(diào)節(jié)反應(yīng)，pH可升高[HCO3-]即AB變化不明顯：慢性呼吸性堿中毒時，腎臟代償達到一定程度，故pH升高較小，AB可有一定程度下降。

　　3、根據(jù)AB或(和)BE判斷

　　AB或 (和)BE是代謝性指標(biāo)。當(dāng)代謝性酸中毒時AB減低，BE負值擴大;此時，呼吸起代償作用，雖反應(yīng)較早，但要12~24小時才發(fā)展到最大反應(yīng)。

　　因此，早期血pH值可能下降。當(dāng)代償達到一定程度時PaCO2相應(yīng)降低，此時pH可能保持正常范圍，即代償性代謝性酸中毒;AB增高和BE正值增加，血液pH升高，即代謝性堿中毒;代謝性堿中毒時呼吸代償作用較差，PaCO2增加較少。

　　酸堿平衡失調(diào)有時并非單純性的，可以酸、堿中毒同時并存或兩型酸中毒并存，甚至還有三種類型同時存在。對混合型酸堿平衡失調(diào)，單憑pH、AB等來分析不能反映真實情況，還需利用陰離子間隙(AG)及它們的彼此關(guān)系。

　　4、Albert估計方法 這是一種經(jīng)驗的預(yù)計方法，用于對混合型酸堿失衡(二重性酸堿失衡)判斷：

　　①代謝性酸中毒HCO3-每降低1mmol/L，PaCO2應(yīng)減少1.0~1.3mmHg.若PaCO2減少小于此估計值應(yīng)考慮代謝性酸中毒伴有呼吸性酸中毒;若PaCO2減少過多，則為代謝性酸中毒并發(fā)呼吸性堿中毒。這一預(yù)計應(yīng)在代謝性酸中毒發(fā)生24小時后應(yīng)用，否則因呼吸尚未達到最大代償程度可能被誤認(rèn)為并發(fā)呼吸性酸中毒。

　　②代謝性堿中毒，若不伴有限制呼吸代償?shù)募膊?，如肺炎、肺梗塞等，一般PaCO2升高很少超過7.33kPa(55mmHg);即在HCO3-再有增加，PaCO2也不再有明顯升高;若PaCO2升高>7.33kPa(55mmHg)應(yīng)結(jié)合臨床考慮并發(fā)呼吸性酸中毒。PaCO2升高不足或仍在正常范圍內(nèi)，則應(yīng)看血pH，如果為代謝性堿中毒并發(fā)呼吸性堿中毒(如肝性腦病)，則pH應(yīng)明顯升高，超過7.45.

　　③呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒，腎臟代謝尚不完全(需要3-5天上才能達到最大程度)，故血清AB升高的幅度一般不會超過4mmol/L，即測得的HCO3-不會>31mmol/L，若超過此值應(yīng)考慮代謝性堿中毒;如HCO3-值低于正常，則伴有代謝性酸中毒，血液pH明顯降低。大致預(yù)計，PaCO2每增加10mmHg，HCO3-增加lmmol/L;對慢性呼吸性酸中毒，按PaCO2每升高l0mmHg，血液HCO3-將增加3.5mmol/L來估計，若實測值高于預(yù)計值，則為合并代謝堿中毒，低于預(yù)計值為合并代謝性酸中毒。亦可用BE來估計，在慢性呼吸性酸中毒時腎臟代償最大容量為15mmol/L，若BE>15mmol/L，則為呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒。這類失衡在隱性肺功能不全時較為常見，常應(yīng)補堿不當(dāng)或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用利尿劑或腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，引起低鉀低氯性堿中毒。

　?、芎粑詨A中毒急性呼吸性堿中毒時，腎臟幾乎不參與代償機制，故血AB下降不明顯，PaCO2每下降I0mmHg，HCO3-僅下降2mmol/L，HCO3-減少的程度不會低于 18~20mmol/L;HCO3-值過低則為呼吸性堿中毒并發(fā)代謝性酸中毒;若HCO3-正?；蛏?，血pH>7.45，則為呼吸性堿中毒并發(fā)代謝性堿中毒;慢性呼吸性堿中毒，PaCO2每降低10mmHg，HCO3-降低5mmol/L，若HCO3-值7.45，為呼吸性堿中毒并發(fā)代謝性堿中毒。

　　5、三重性酸堿失調(diào)的分析判斷：三重性失衡常見于多種因素作用、多臟器損害的危重病人。三重性酸堿失衡的主要表現(xiàn)是代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒，即在呼吸性酸中毒同時有代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒者稱為呼酸性三重失衡;若呼吸性堿中毒同時有代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒稱為呼堿性三重失衡。在三重性酸堿失衡資料分析中高AG是代謝性酸中毒的重要依據(jù)，并且可從AG升高數(shù)值中計算得“潛在的HCO3-”，有助于了解有無代謝性堿中毒存在。

　　所謂“潛在的HCO3-”即實測HCO3-+升高的AG數(shù)(升高的AG數(shù)可由實際計算得的AG值減去AG的正常參考值即可)。因為AG增高，則體內(nèi)所產(chǎn)生的固定酸如乳酸、酮體等增加，由于它們的增加勢必消耗AG(即HCO3-)，HCO3-的消耗量(即減少數(shù))相當(dāng)于AG增高值。因此，實際測得的HCO3-+AG升高數(shù)即為“潛在的HCO3-”。

　　在分析時先計算PaCO2與HCO3-的變化關(guān)系，即看計算得的預(yù)計HCO3-值與實測HCO3-值的比較結(jié)果，以判斷可能是哪一種性質(zhì)的中毒;如同時有AG升高則可進一步確定為代謝性酸中毒。繼續(xù)用AG計算“潛在的HCO3-”，并與預(yù)計的HCO3-比較，若大于預(yù)計的HCO3-就能進一步確定為代謝性堿中毒。

　　但這一判斷方法亦有一定局限性，部分肺原性心臟病人可發(fā)生低鈉血癥與低氯血癥，因而影響AG的結(jié)果;還有輸入一些影響血鈉和血氯濃度的藥物(如羥芐胺青霉素、青霉素納鹽、乳酸鈉、枸櫞酸鈉)，尤其大量輸血時，均可使AG值升高;嚴(yán)重脫水亦可使血清鈉和氯增加。因此在分析應(yīng)用時應(yīng)予注意，要結(jié)合病人具體情況加以綜合分析，作出判斷。

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