2012婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：靜脈血栓病癥狀體征

　　1.淺靜脈血栓性靜脈炎淺表靜脈發(fā)生血栓性靜脈炎時受累的靜脈局部有紅、腫、痛、熱的炎癥表現(xiàn)。檢查靜脈可觸及索條狀物，開始比較軟，待表面炎癥消退后，條索狀物變硬。淺部血栓性靜脈炎全身反應(yīng)輕，局部癥狀較明顯，有明顯的疼痛和壓痛。疼痛于2～4周內(nèi)減輕或消失。根據(jù)病史及檢查診斷不困難。一般只需要改善循環(huán)，用彈力繃帶或輕度止痛藥和局部熱敷即可。病人可以活動，僅在懷疑有深部靜脈血栓時給抗凝劑。

　　2.深部靜脈血栓形成最常見于小腿腓腸肌肉內(nèi)靜脈叢，順行滋長繁衍，擴展到髂股靜脈系統(tǒng)。常位于左下肢，多發(fā)生于術(shù)后，癥狀從小腿開始，然后累及大腿。起病比較隱匿，自覺小腿后方輕度疼痛，沉重感，站立時加重，足背屈小腿部疼痛(Htoman征陽性)。由于局部癥狀輕，往往被術(shù)后其他不適所掩蓋，而未予注意。直到血栓擴展累及髂股靜脈，才引起相應(yīng)的癥狀方被察覺。有些小腿靜脈血栓經(jīng)過吸收消退或機化，癥狀消失，而始終未被發(fā)現(xiàn)。

　　3.感染性盆腔血栓性靜脈炎最常見于產(chǎn)褥感染或感染性流產(chǎn)后，也可見于手術(shù)后感染，少數(shù)發(fā)生于輸卵管卵巢膿腫的病人。主要由厭氧類桿菌或厭氧球菌感染引起。感染起于子宮或附件。炎癥蔓延累及盆腔靜脈，常見為卵巢靜脈和髂內(nèi)靜脈。受累的靜脈內(nèi)膜損傷引起血栓形成。血栓擴展可累及髂總靜脈，甚至下腔靜脈，逆行擴展可累及髂股靜脈。病變常為單側(cè)，亦可為雙側(cè)受累。先有產(chǎn)后或術(shù)后感染，然后出現(xiàn)盆腔血栓性靜脈炎。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)的弛張熱，脈搏持續(xù)增快，病人一般情況較好，無中毒征象。無下腹痛或僅有輕度的疼痛及壓痛。盆腔檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或可觸及包塊。對一般抗生素治療無效，靜脈肝素治療迅速收效。卵巢靜脈受累者發(fā)熱出現(xiàn)早，多于1周內(nèi)，治療效果好，恢復(fù)較快，6天左右可以退熱，只采用抗生素治療也可達(dá)到治愈。髂靜脈或髂股靜脈受累者，發(fā)熱時間晚，多在2周后，臨床并有大腿痛、腫脹、壓痛的栓塞癥狀。采用抗生素與肝素抗凝治療，恢復(fù)也較慢，發(fā)熱持續(xù)時間較長，平均13天退熱。卵巢靜脈血栓性靜脈炎，可以在產(chǎn)后2～5天，突然出現(xiàn)下腹痛，伴急腹癥體征，體溫升高，多發(fā)生于右側(cè)，常因擬診闌尾炎行開腹探查時發(fā)現(xiàn)為卵巢靜脈血栓而確診。一般無創(chuàng)性檢查方法顯示不出卵巢靜脈或髂內(nèi)靜脈。過去的診斷或以手術(shù)證實，或以對肝素的治療效果來判斷，很不準(zhǔn)確。

　　4.肺栓塞肺栓塞是靜脈血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病急驟，可于短時間內(nèi)致命。肺栓塞的栓子75%～90%來自下肢靜脈。下肢或盆腔靜脈血栓形成的早期，血栓易于脫落，栓子脫落后通過靜脈循環(huán)到達(dá)心臟及肺，阻滯于肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的臨床癥狀輕重不一，從一過性氣短到急性肺源性心臟病，甚至猝死。主要取決于肺血管堵塞的多少，發(fā)生速度和患者心肺的基礎(chǔ)狀況。

　　肺血管床堵塞>25%～30%者肺動脈平均壓可略有升高;>50%者可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓;堵塞達(dá)85%者可猝死。較大的肺栓塞可引起支氣管痙攣，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷及肺通氣/血流比失衡?；颊甙l(fā)生不同程度的低氧血癥、低碳酸血癥和堿血癥。

　　臨床表現(xiàn)起病急，往往在久臥突然起床活動或如廁用力時發(fā)生。臨床癥狀明顯而陽性體征少。常見癥狀：突然呼吸困難，瀕死感，發(fā)紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷;胸痛，胸悶，驚恐，咳嗽，咯血或有泡沫或粉紅色痰，暈厥等。檢查呼吸增快，發(fā)紺，心動過速，頸靜脈怒張等。心臟聽診有奔馬律，肺病變部位干、濕?音及哮鳴音，胸膜摩擦音及肺血管雜音等。

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