2012年外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)：肺移植手術(shù)的麻醉處理要點

　　一、肺移植受體的特點：為終末期肺疾病患者，因此，麻醉醫(yī)師所面對的是長期吸氧臥床生存，對麻醉耐受力差，術(shù)后肌力及體力恢復(fù)能力差的患者。因此，圍術(shù)期每一步均應(yīng)小心、謹(jǐn)慎。$lesson$

　　二、供體的特點：困難的供體來源，使得不能完全滿足移植標(biāo)準(zhǔn)的供體肺存在，增加了圍術(shù)期受體肺失功能的風(fēng)險。在現(xiàn)階段應(yīng)作好術(shù)后呼吸治療的準(zhǔn)備。

　　三、了解手術(shù)過程：為肺移植麻醉醫(yī)生的基本準(zhǔn)備之一。手術(shù)中主要的問題及處理包括：

　　1.試驗性肺動脈阻斷，主要有三種結(jié)果：(1)肺動脈壓無明顯升高，手術(shù)可繼續(xù)進(jìn)行;(2)肺動脈壓明顯升高，但體循環(huán)壓力在血管活性藥物的支持下能夠維持，手術(shù)還可繼續(xù)進(jìn)行，無需體外循環(huán)(CPB);(3)肺動脈壓明顯升高，用血管活性藥物不能維持體循環(huán)壓力，或出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和/或CO2蓄積、酸中毒，此時需要建立CPB然后再繼續(xù)手術(shù)。

　　2.手術(shù)操作對循環(huán)系統(tǒng)功能的干擾，需要手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的密切配合，必要時用正性肌力藥物支持;

　　3.出血與輸血：外科醫(yī)生應(yīng)盡可能提高手術(shù)技巧以減少出血和輸血，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)出血情況，以量出為入略欠，穩(wěn)定循環(huán)為原則進(jìn)行液體管理，必要時成分輸血。

　　四、麻醉處理上的難點

　　1.麻醉誘導(dǎo)和自主呼吸向機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換可引起明顯的低血壓，這是由于麻醉藥的血管擴(kuò)張作用和心肌抑制之故，同時胸腔從負(fù)壓變?yōu)檎龎骸⒎窝茏枇υ黾訉ρh(huán)更為不利，對有氣道阻塞的患者還可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP而影響循環(huán)，尤其是術(shù)前存在肺動脈高壓的患者，低血壓可引起右冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩或竇性停搏。因此麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)首先充分驅(qū)氮吸氧，增加氧儲備。麻醉誘導(dǎo)同嚴(yán)重心臟功能不全的患者，根據(jù)藥物血管擴(kuò)張的程度適當(dāng)補(bǔ)充液體，以避免低血容量的發(fā)生。此外麻醉誘導(dǎo)對某些患者還潛在張力性氣胸、分泌物倒灌等風(fēng)險，應(yīng)作好防治準(zhǔn)備。

　　2.機(jī)械通氣和單肺通氣

　　許多患者可能不能耐受單肺通氣(取決于患者的疾病狀況、外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、麻醉醫(yī)生的處理水平)，這段時期麻醉醫(yī)生是最艱苦的，需要臺上臺下的通力協(xié)作。

　　我們的體會是這些患者對二氧化碳蓄積的耐受性較好，但對缺氧的耐受性較差。

　　3.術(shù)中肺動脈高壓和右心功能衰竭的處理

　　肺移植受體一般都有不同程度的肺動脈高壓，但并非都是血管內(nèi)膜和平滑肌細(xì)胞過度增長之故，而是一種突然的急性反應(yīng)(如一側(cè)肺動脈阻斷)造成動力性肺血管阻力增加、右心室負(fù)荷增加引起的急性右心衰竭。其它如縮血管藥物、高碳酸血癥、酸中毒、激動或疼痛等可引起急性肺血管阻力增加而損害右心室功能，術(shù)中應(yīng)注意避免上述因素的影響。

　　術(shù)中右心和左心的關(guān)系也是一個至關(guān)重要的決定因素，如果右心功能受損，它將影響左心室的充盈，引起全身(含左、右心室)的低灌注，造成全心功能不全。右心功能衰竭時，左心室充盈不足及收縮力受損，室間隔移向左心室腔，進(jìn)一步損害左心功能，反過來又進(jìn)一步惡化右心功能。這種心室依賴或心室間的相互關(guān)系可經(jīng)TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。

　　4.新肺再灌注、通氣后的缺血再灌注損傷

　　當(dāng)供體肺被植入后應(yīng)逐漸輕輕地膨脹肺。開放時由于供體肺內(nèi)缺血再灌注損傷物質(zhì)及PGE1進(jìn)入循環(huán)可引起血壓一過性明顯下降。這種低血壓可用補(bǔ)充容量和升壓藥(苯腎上腺素及去甲腎上腺素等)來處理。受體肺通氣模式從低濃度氧開始，用正常的呼吸頻率和低潮氣量，并增加5～10cmH2O的PEEP以降低肺內(nèi)分流。

　　如果為序貫性肺移植，新肺因再灌注損傷出現(xiàn)低氧血癥時如何處理低氧血癥與高濃度氧損傷的問題?如為肺氣腫患者單肺移植，移植后如何處理順應(yīng)性不均衡兩肺的通氣問題?

　　我們的原則是盡可能降低吸入氧濃度以避免氧中毒，但在圍術(shù)期我們?nèi)砸员ＷC患者不缺氧為前提。