2012年外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：急腹癥鑒別分析

　　【鑒別分析】

　　急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時(shí)和準(zhǔn)確與否密切相關(guān)。早期診斷和及時(shí)治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率也高。對急腹癥診斷要求明確幾點(diǎn)：

　　(1)有無急性腹膜炎

　　(2)能否刪除內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒。

　　(3)應(yīng)排除婦科疾患。

　　(4)有無急癥手術(shù)指征、可否暫時(shí)非手術(shù)治療及觀察。

　　綜合上述病史及體格檢查進(jìn)行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。

　　1、鑒別是否確為外科急腹癥：

　　有急性腹痛的病人并非都是外科急腹癥，外科急腹癥的病變通常發(fā)生在腹內(nèi)臟器，腹部疼痛明顯，定位明確，常有明顯腹膜刺激征;而非外科急腹癥腹痛泛散，位置不固定，定位不明確，腹膜刺激征不明顯。

　　對具體病人有時(shí)還須區(qū)別對待：

　　小孩因神經(jīng)系統(tǒng)和腹部肌肉發(fā)育尚不健全，較輕的局部病變往往可引起明顯的全身反應(yīng)，高熱、WBC↑，但腹部病變嚴(yán)重時(shí)腹膜刺激征也可能不明顯。

　　老年人反應(yīng)遲鈍，即使相當(dāng)嚴(yán)重的腹內(nèi)病變，腹膜刺激征也不典型或輕微，甚至WBC和體溫均不升高。

　　2、鑒別病變的性質(zhì)：

　　根據(jù)病變的性質(zhì)，炎癥、穿孔、出血、梗阻及扭轉(zhuǎn)絞窄等病變。

　　3、確定病變所在臟器：

　　明確急腹癥病變性質(zhì)后，進(jìn)一步了解判斷病變部位以得出完整的診斷。一般腹痛起始部位即為病變所在部位。

　　(1)根據(jù)病變的性質(zhì)及陽性體征結(jié)合解剖部位確診。

　　外傷后腹痛+腹穿陽性+右上腹→肝破裂

　　炎性腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛+右下腹→闌尾炎

　　(2)根據(jù)病變器官的某些特征結(jié)合癥狀和體征確診。

　　血清淀粉酶>500U+臨床表現(xiàn)→胰腺炎

　　黃疸+臨床癥狀和體征→膽道疾患

　　盡管經(jīng)過仔細(xì)詢問病史及詳細(xì)的體格檢查及必要的物理檢查仍有一部分病例仍需手術(shù)探查才能確診，在手術(shù)探查中根據(jù)以下四點(diǎn)原則可以找到病變部位

　　(1)炎性病灶：炎癥組織大都變硬、腫脹、表面充血。

　　(2)梗阻性病變：空腔臟器梗阻后大都近端擴(kuò)大遠(yuǎn)端萎陷，從萎陷處向上追查在擴(kuò)大與萎陷處即為梗阻病變。

　　(3)穿孔病灶：在穿孔處有白色纖維蛋白積聚，或有大網(wǎng)膜包裹。

　　(4)出血部位：開腹吸凈游離血液后血凝塊最多處常為出血所在部位。