2012內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：門(mén)靜脈高壓癥的治療

　　門(mén)靜脈高壓癥病人出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張破裂出血，不易自行停止，是嚴(yán)重威脅病人生命的合并癥，預(yù)后不良。肝硬化病人一旦發(fā)生門(mén)靜脈高壓癥常提示病變進(jìn)入晚期。

　　1.分流手術(shù)

　　(1)脾腎靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和左腎靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(2)門(mén)腔靜脈分流術(shù)包括門(mén)腔靜脈人工血管搭橋分流術(shù)：將門(mén)靜脈直接同下腔靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)或端側(cè)或搭橋“H”型吻合;

　　(3)脾腔靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和下腔靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(4)腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)：將髂總靜脈分叉上方的下腔靜脈斷端吻合到腸系膜上靜脈的側(cè)面。還有人將下腔靜脈直接同腸系膜上靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，或用自體靜脈(切取一段右側(cè)頸內(nèi)靜脈)移植、吻合于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即所謂“橋式”或“H”吻合術(shù)。

　　經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPSS)，是采用介入放射方法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管，通過(guò)肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門(mén)靜脈右支或左支，建立門(mén)體通道后，放置6cm左右長(zhǎng)的或擴(kuò)張性血管內(nèi)支撐，防止肝組織的回縮，以保持肝內(nèi)門(mén)體分流通暢;分流口徑一般達(dá)8～10mm。此方法雖能顯著降低門(mén)靜脈壓力，控制出血，對(duì)腹水的消失有較好效果，但遠(yuǎn)期通暢性較差，適應(yīng)于肝功能較差的病人，或行斷流術(shù)、分流術(shù)等治療失敗者。TIPSS雖然維持了門(mén)靜脈進(jìn)肝血流，但仍不能避免肝性腦病的發(fā)生。此外，如何改進(jìn)內(nèi)支撐的結(jié)構(gòu)，保持肝內(nèi)門(mén)體分流通道的長(zhǎng)期開(kāi)放，不使發(fā)生阻塞，仍需進(jìn)一步研究。

　　2.斷流手術(shù)

　　方式很多，其中以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)最為有效。賁門(mén)周?chē)芸煞殖?組：

　　(1)冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支較細(xì)，沿著胃小彎行走，伴行著胃右動(dòng)脈。食管支較粗，伴行著胃左動(dòng)脈，在腹膜后注入脾靜脈;其另一端在賁門(mén)下方和胃支匯合而進(jìn)入胃底和食管下段。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門(mén)右側(cè)3～4cm處，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門(mén)上方3～4cm或更高處進(jìn)入食管肌層。特別需要提出的，有時(shí)還出現(xiàn)“異位高位食管支”，它與高位食管支同時(shí)存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門(mén)靜脈主干，距賁門(mén)右側(cè)更遠(yuǎn)，在賁門(mén)以上5cm或更高處才進(jìn)入食管肌層;

　　(2)胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動(dòng)脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈;

　　(3)胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈;

　　(4)左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。

　　門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，高位食管支的直徑常達(dá)0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流。

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