2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：心臟病患者的營養(yǎng)支持

　　【疾病及其營養(yǎng)代謝的特點(diǎn)】

　　由于充血性心力衰竭而導(dǎo)致的營養(yǎng)不良被稱為心源性惡病質(zhì)。瘦肉體丟失10%可出現(xiàn)心臟病惡病質(zhì)，引起器官功能和免疫功能的減退，病人的生存率下降。其營養(yǎng)代謝特點(diǎn)為：

　　1.熱量消耗增加：可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮或呼吸困難有關(guān)。

　　2.熱量攝入不足、厭食是慢性充血性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的主要原因，這與腸壁水腫致胃腸運(yùn)動(dòng)減弱、惡心、低鈉飲食有關(guān)。

　　3.熱量儲(chǔ)備減少：腸壁水腫致腸道營養(yǎng)吸收不良。

　　4.充血性心力衰竭病人的體力活動(dòng)較少，致瘦肉體減少。

　　5.缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào)，組織氧供不足、水鈉潴留致全身組織水腫，使內(nèi)臟蛋白合成降低。

　　【營養(yǎng)支持原則】

　　1.心臟病惡病質(zhì)病人或體外循環(huán)后有并發(fā)癥的病人均有發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，應(yīng)予正規(guī)的營養(yǎng)監(jiān)測評(píng)估和給予營養(yǎng)支持治療。

　　2.對(duì)于有術(shù)后并發(fā)癥而不能利用腸道的病人，可選擇腸外營養(yǎng)。

　　心臟手術(shù)病人的術(shù)后，腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后實(shí)施。

　　【營養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】

　　1.若病人的腸道能被利用，則應(yīng)盡量首選腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)腸道功能未恢復(fù)或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)。

　　2.營養(yǎng)支持的配方

　　(1)腸外營養(yǎng)支持(PN)：給予非蛋白質(zhì)熱量20~30Kcal/(kg.d)，糖脂比為6：4，熱氮比100~150(Kcal)：1.據(jù)病人應(yīng)激程度可適當(dāng)調(diào)低非蛋白熱量的攝入量;可選擇含谷氨酰胺的PN配方。配方中可選用高濃度的葡萄糖、脂肪乳劑及氨基酸，以減少輸入的總液量。

　　(2)腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)：可采用高熱量密度(1.5kcal/ml)的EN配方，也可適當(dāng)添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化劑和免疫調(diào)節(jié)劑。高熱量密度配方能減少輸入的液體總量，有利于減輕心臟的負(fù)荷。

　　3.營養(yǎng)支持的途徑及輸注方法

　　(1)因PN配方為高濃度，故以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入為宜，在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。

　　(2)EN的實(shí)施可經(jīng)鼻腸管、PEG管或空腸造口管喂養(yǎng)。同樣應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。

　　PN、EN的均勻輸入能減輕心臟負(fù)荷。營養(yǎng)支持實(shí)施時(shí)，應(yīng)特別注意減慢輸注速度，從小劑量開始，適應(yīng)后再逐步增加。

　　4.特殊并發(fā)癥及其監(jiān)測：

　　(1)慢性充血性心力衰竭病人的營養(yǎng)支持治療應(yīng)兼顧心臟負(fù)荷能力及營養(yǎng)狀態(tài)的維持。雖然此時(shí)水鈉攝入的限制常常是必要的，但也要預(yù)防嚴(yán)重低鈉血癥的發(fā)生，特別是對(duì)高齡病人實(shí)施嚴(yán)格限鈉時(shí)需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出現(xiàn)低鎂、低鉀，也應(yīng)有所警惕。

　　(2)血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定而實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)可能會(huì)發(fā)生致命但很罕見的并發(fā)癥一腸壞死，可能與腸系膜血流減少有關(guān)。

　　(3)心臟手術(shù)術(shù)后接受PN的病人易出現(xiàn)容量過多、代謝性堿中毒和氮質(zhì)血癥。

　　(4)監(jiān)測：營養(yǎng)支持前后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測與心功能相關(guān)的指標(biāo)。尤其是血脂、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、水電解質(zhì)和酸堿平衡、尿量、24小時(shí)出入水量等，EN時(shí)必須密切觀察腹部情況。及時(shí)調(diào)整配方和評(píng)估營養(yǎng)支持的效果。

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