2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)支持

　　【糖尿病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】

　　1.糖尿病是一組以長(zhǎng)期高糖血癥為主要特征的代謝紊亂綜合征，其基本病理生理為胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，從而引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂。其表現(xiàn)早期可無(wú)癥狀，病情加重可出現(xiàn)多尿、多食、消瘦、乏力等癥狀。

　　2.胰島素缺乏情況下總的代謝改變是糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成下降而分解代謝增加。在外傷、手術(shù)、感染等創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，將加重三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在治療糖尿病時(shí)應(yīng)重視對(duì)病人提供恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。

　　(1)葡萄糖供給不足，機(jī)體必然動(dòng)員脂肪代謝供給能量，容易發(fā)生酮癥酸中毒。糖原分解及糖異生作用增加，則容易出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。因此適宜地給予碳水化合物，對(duì)提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。

　　(2)攝入的蛋白質(zhì)不足以彌補(bǔ)消耗，就會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡。若長(zhǎng)期未予糾正，青少年糖尿病病人可有生長(zhǎng)發(fā)育不良，成人則出現(xiàn)消瘦、貧血和衰弱，抗病能力下降，極易并發(fā)各種感染性疾病。因此足夠的蛋白質(zhì)供應(yīng)是重要的治療環(huán)節(jié)。

　　(3)患糖尿病時(shí)，機(jī)體脂肪合成減少，分解加速，脂質(zhì)代謝紊亂，從而引起血脂增高，甚至導(dǎo)致大血管和小血管動(dòng)脈硬化。當(dāng)脂肪攝入的種類與數(shù)量不當(dāng)時(shí)可使高脂血癥、脂肪肝，高血壓等并發(fā)癥加速出現(xiàn)。

　　(4)由于糖尿病病人需限制主食和水果的攝入量，往往造成維生素的來源不足，尤其容易出現(xiàn)因缺乏維生素B1而引起的手足麻木和多發(fā)性神經(jīng)炎等。晚期糖尿病病人還常常合并營(yíng)養(yǎng)障礙和多種維生素缺乏，成為糖尿病性神經(jīng)病變的誘因之一。

　　3.由于糖尿病的特殊病理代謝，病人均有糖代謝異常。當(dāng)機(jī)體處于創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，導(dǎo)致明顯的胰島素抵抗，更加重糖代謝紊亂。由此所致的長(zhǎng)期血糖控制不良可并發(fā)感染以及眼、腎、神經(jīng)、心血管等多臟器的慢性損害。

　　【糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持原則】

　　1.糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和熱量，將血糖控制在基本接近正常水平(此點(diǎn)至關(guān)重要)，降低發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防糖尿病的急慢性并發(fā)癥，并改善整體健康狀況，提高病人的生活質(zhì)量。

　　2.糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持的原則是實(shí)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，避免給予熱量過多或不足?？筛鶕?jù)不同病人和病情，選擇可使血糖和血脂控制在較佳狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)配方、輸入方法和劑量，消除因高糖血癥、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂等引起的各種癥狀，避免各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

　　【糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】

　　1.對(duì)糖尿病病人應(yīng)該及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以指導(dǎo)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)治療將有助于避免各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2.血糖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于熱量的供給、胰島素和降糖藥的給予，以及有效的血糖控制至關(guān)重要。

　　3.糖尿病病人血糖控制的目標(biāo)值為空腹血糖4.44~6.66mmol/L，睡前血糖5.55~7.77mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。應(yīng)激狀態(tài)下住院病人的血糖可保持在5.55~11.1mmol/L之間，而對(duì)病情平穩(wěn)者則希望血糖穩(wěn)定在5.55～8.33mmol/L.

　　4.營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)：對(duì)于近期體重丟失10%~20%的病人，如有中度或重度應(yīng)激就應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療。急性應(yīng)激病人的分解狀態(tài)常會(huì)持續(xù)6～10天以上，可有20%的體重丟失，故應(yīng)迅速及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

　　5.絕大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能，營(yíng)養(yǎng)支持的途徑應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例，有助于避免餐后高血糖的發(fā)生。不能管飼或不能耐受管飼的病人，可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

　　6.多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病飲食推薦量標(biāo)準(zhǔn)為：蛋白質(zhì)提供熱量的10-20%，碳水化合物和脂肪提供熱量的80-90%，同時(shí)每日應(yīng)提供膳食纖維20~35g.目前國(guó)內(nèi)已有上市的糖尿病特異性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可酌情選用。

　　7.碳水化合物中提高膳食纖維的供給量，可加速食物在腸道里通過的時(shí)間，延緩葡萄糖的吸收，改善葡萄糖耐量。脂肪中65%～70%的熱量由單不飽和脂肪酸提供，這既可提高脂肪能量比例，又可改善血脂狀態(tài)，減少心腦血病變危險(xiǎn)，還能使胃排空延遲，避免餐后高血糖的發(fā)生，減少胰島素用量。

　　8.實(shí)施管飼必須考慮喂飼管的類型及部位、喂飼方法及速率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的配方等。如果選擇經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，應(yīng)采取持續(xù)不間斷的給予方式。對(duì)于病情穩(wěn)定的病人，重力滴注就可以收到較好的效果。以等滲低速為起點(diǎn)(30ml/h)，再逐漸緩慢增加，多數(shù)病人可以耐受空腸喂養(yǎng)。有重度胃麻痹的病人則可經(jīng)空腸造口或胃造口管實(shí)施。

　　9.I型糖尿病以及合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)和急性心肌梗死等的Ⅱ型糖尿病必須接受胰島素治療。

　　10.病人的胰島素需要量受多種因素影響，如食品量和成分、病情輕重和穩(wěn)定性，病人肥胖或消瘦、活動(dòng)量、胰島素抗體、受體激素和親和力等。所以胰島素用量、胰島素類型和給予方式(如皮下注射、靜脈輸注等)主要根據(jù)血糖控制情況來調(diào)節(jié)。胰島素與營(yíng)養(yǎng)液混合輸注時(shí)有一定量的胰島素會(huì)粘附于輸液袋或輸液管上，所以配制營(yíng)養(yǎng)液后及時(shí)輸注、以及密切監(jiān)測(cè)血糖較為重要。

　　11.補(bǔ)充鉻和鋅可能有助于某些糖尿病病情的的控制。有報(bào)道谷氨酰胺可增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，使血糖降低。

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