2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肺部疾病患者的營養(yǎng)支持

　　營養(yǎng)狀態(tài)與呼吸功能密切相關(guān)。營養(yǎng)狀態(tài)的改變將影響呼吸功能，而呼吸功能異常也會導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)的下降，其中以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)最為突出。

　　【肺部疾病及其營養(yǎng)代謝變化特點】

　　1.COPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu)改變(肺氣腫)限制氣體的流動或/和慢性支氣管炎導(dǎo)致小氣道狹窄。ARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PaO2/FIO25mg/(kg.min)]，將明顯增加CO2的產(chǎn)生，加重呼吸的負(fù)擔(dān)，并增加脫機難度。尤其對有CO2潴留的病人，能量攝入量應(yīng)予適當(dāng)控制。

　　3.脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時以脂肪提供50%的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少C02的產(chǎn)生。中等量營養(yǎng)支持時，由于C02產(chǎn)生較少，對分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應(yīng)用時根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內(nèi)營養(yǎng)(17%蛋白質(zhì)、55%脂肪、28%碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機械通氣時間，但對于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。

　　4.理論上，過量的蛋白質(zhì)攝入可刺激呼吸驅(qū)動力而導(dǎo)致呼吸肌疲勞。

　　5.對從血流動力學(xué)角度要求限制液體入量的ARDS病人，應(yīng)使用限制液體的營養(yǎng)配方。

　　6.ARDS與炎性細(xì)胞因子相關(guān)(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反應(yīng)的作用。這對于早期ARDS病人可能是有益的。

　　7.呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時補充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體內(nèi)磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時間與機械通氣支持時間均明顯延長。

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