2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持

　　一、急性腎功能衰竭(ARF)

　　【疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】

　　1.ARF是一個(gè)綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)周)迅速減退，使腎小球?yàn)V過功能下降至50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥。

　　2.ARF均有腎小球功能的損害，甚至腎小管壞死。表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率(GFR)減少，體內(nèi)代謝廢物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳結(jié)合力下降，可致嚴(yán)重代謝性酸中毒。

　　3.多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負(fù)荷過度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。

　　【營(yíng)養(yǎng)支持原則】

　　1.營(yíng)養(yǎng)支持(治療)的目的是防止或減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復(fù)。

　　2.應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，避免水分過多或電解質(zhì)紊亂。

　　3.嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補(bǔ)充。

　　4.胰島素樣生長(zhǎng)因子(1GF-1)和基因重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的臨床過程。

　　【營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】

　　1.首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但對(duì)腸道功能障礙者，則應(yīng)通過腸外途徑提供營(yíng)養(yǎng)。

　　2.腸外營(yíng)養(yǎng)也可作為雖能口服進(jìn)食或經(jīng)腸道喂養(yǎng)但需補(bǔ)充其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的另一條途徑。通過靜脈可輸入全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)，也可只輸入氨基酸和脂肪乳劑以及維生素類，其它物質(zhì)如碳水化合物則可經(jīng)腸道補(bǔ)充。

　　3.當(dāng)病人飲食攝入難以保證時(shí)，可以在血液透析時(shí)從靜脈中輸入氨基酸、葡萄糖或脂質(zhì)，此稱透析中的腸外營(yíng)養(yǎng)。

　　4.若腎功能有嚴(yán)重?fù)p害尚不予透析者，可給低蛋白飲食，8種必需氨基酸的攝入不應(yīng)超過0.3~0.5g/(kg.d)。

　　5.若病人存在較多的殘余腎功能，無明顯分解代謝且能正常進(jìn)食者，可給予高生物效價(jià)蛋白質(zhì)0.55~0.60g/(kg.d)或蛋白質(zhì)0.28g/(kg.d)加上必需氨基酸6~10g/d.若病人不能經(jīng)腸道攝入，則應(yīng)靜脈補(bǔ)充必需和非必需氨基酸混合液0.55~0.60g/(kg.d)。過多的必需氨基酸的攝入對(duì)病者有害，因此主張必需氨基酸與非必需氨基酸輸入的比例為1：1

　　6.支鏈氨基酸一亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，支鏈氨基酸的酮酸類似物(α-酮戊二酸和鳥氨酸)也能促進(jìn)合成代謝，改善氮平衡。

　　7.能量供應(yīng)為30―35kcal/(kg.d)。其中葡萄糖與脂肪乳劑的供熱比為2：1.輸注脂肪乳劑時(shí)應(yīng)持續(xù)12~24h，以減少對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響。

　　8.電解質(zhì)，微量元素和維生素可加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中輸注。其中電解質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

　　二、慢性腎衰竭(CRF)

　　【疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】

　　1.CRF是一種臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。

　　2.體內(nèi)水份積蓄，從尿中排泄鈉，鉀、鈣、鎂、磷、微量元素，有機(jī)酸和無機(jī)酸以及其他化合物的功能受到損害，并發(fā)高鉀血癥。

　　3.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，含氮物質(zhì)積蓄于血中，形成氮質(zhì)血癥，病情的進(jìn)一步發(fā)展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內(nèi)酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。

　　4.腸道對(duì)鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。

　　5.發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈的硬化。

　　6.CRF常存在著不同程度的蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良。

　　7.CRF多合并分解代謝亢進(jìn)，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。

　　【營(yíng)養(yǎng)支持原則】

　　1.CRF時(shí)可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)和代謝的改變，在糾正營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)，飲食還可延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。

　　2.維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。

　　3.阻止或延緩腎功能惡化。

　　4.防止或減輕尿毒癥和CRF的代謝異常。

　　【營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】

　　1、向病人宣教飲食治療對(duì)CRF病情的重要性，改變以往的一些傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，攝入一些特殊的、雖不可口但對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)和腎功能有益的食物。每餐食物的制定和烹調(diào)要做到個(gè)體化，盡量符合病人的口味。

　　2、了解蛋白質(zhì)、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建議CRF病人在應(yīng)用低蛋白質(zhì)、低磷飲食的同時(shí)，合并使用必需氨基酸。

　　3、CRF病人按下列標(biāo)準(zhǔn)攝入各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：

　　(1)蛋白質(zhì)：非透析的CRF病人的蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/(kg.d)，維持性血液透析(MHD)病人為1.0~1.2g/(kg.d)，持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失量大，因此攝入的蛋白質(zhì)量應(yīng)為1.2~1.5g/(kg.d)，其中至少50%為高生物效價(jià)蛋白質(zhì)。

　　(2)能量：非透析的CRF病人，能量攝入應(yīng)為30kcal/(kg，d)，MHD病人應(yīng)為38kcal/(kg.d);CAPD病人應(yīng)為35kcal/(kg.d)。

　　(3)脂類：非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日攝入的脂肪能量不超過總能量的30%。若血中甘油三酯水平很高，可給予50~100mg/d的L-肉堿，經(jīng)靜脈注射。

　　(4)碳水化合物：提供每日總能量的70%，且為多樣的碳水化合物，以減少甘油三酯的合成。

　　(5)鈉：未透析的CRF病人，每日鈉的攝入量為1800~2500mg，MHD和CAPD病人，每天鈉的攝入量也相同。

　　鉀：CRF時(shí)引起鉀潴留，每日攝入的鉀量應(yīng)少于2500mg.

　　4.其他營(yíng)養(yǎng)治療：MHD和CAPD病人經(jīng)飲食治療效果不佳者還可應(yīng)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療：透析液中加入葡萄糖或氨基酸進(jìn)行透析。此外，還可應(yīng)用促紅素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)激素等。

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