內(nèi)科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：暈厥的病因與病理生理

　　內(nèi)科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：暈厥的病因與病理生理

　　突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失，同時(shí)伴有姿勢性張力喪失。

　　暈厥可由各種心血管和非心血管原因所引起，約1/3病例可重復(fù)發(fā)生。暈厥最共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是繼發(fā)于心排血量減少引起的急性腦血流減少(腦缺氧的原因)，心律失常，包括傳導(dǎo)異常則為最常見的原因。心率<30～35次/min或>150～180次/min可引起暈厥。在有心血管疾病存在時(shí)，心率較小的變化也可以是暈厥的原因。心律失常性暈厥很少發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病病人身上。老年人的暈厥常由二種以上原因共同引起。

　　緩慢性心律失常(尤其是突然發(fā)生的)可引起暈厥。這些包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征，伴有或不伴有快速性心律失常和高度房室傳導(dǎo)阻滯。盡管緩慢性心律失常可發(fā)生于任何年齡，但最常見于老年人，其原因常是由于心肌缺血及傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化所致。地高辛，β-阻滯劑(包括眼的β-阻滯劑)，鈣拮抗劑及其他藥物也可引起緩慢性心律失常。

　　室上性或室性快速性心律失常也可引起暈厥，其原因可能與心肌缺血，心衰，藥物毒性(奎尼丁暈厥是最廣為人知的)，電解質(zhì)紊亂，預(yù)激綜合征及其他疾病有關(guān)。心肌缺血所致的暈厥常伴有胸痛，通常與心律失常及心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，很少反映心肌實(shí)質(zhì)缺血引發(fā)心室功能減退并伴有心排血量減少。

　　許多其他機(jī)制，常常是聯(lián)合在一起限制心排血量。例如，由于周圍血管擴(kuò)張所致的全身性血壓下降，靜脈回心血量減少，低血容量，心臟流出道梗阻。又例如，低碳酸血癥誘發(fā)的腦血管收縮也可引起腦血流灌注減少。

　　勞力性暈厥提示心臟流出道梗阻，主要由于主動(dòng)脈瓣狹窄。這種暈厥反映了由于勞力時(shí)不能增加心排血量，周圍血管同時(shí)發(fā)生擴(kuò)張而引起的腦缺血。長時(shí)間的暈厥可引起癲癇發(fā)作。低血容量和正性肌力藥物(如洋地黃)可使肥厚型梗阻性心肌病病人流出道梗阻加重，可能突然發(fā)生暈厥。暈厥常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后即刻，其原因?yàn)殪o脈回流減少，左房壓降低及心室充盈減少。心律失?？赡芤彩瞧鹱饔玫囊蛩亍Ｐ呐K瓣膜置換后功能異常也可能是原因。勞力性暈厥還可由于其他原因引起的流出道梗阻(如肺栓塞所致的肺血管阻塞或肺動(dòng)脈高壓)，以及由于左心室順應(yīng)性下降引起的左心室充盈不足或心包填塞，或靜脈回流受阻(如嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或三尖瓣狹窄，心內(nèi)粘液瘤)所致。粘液瘤可引起體位性暈厥，原因是帶蒂的左房粘液瘤阻塞了二尖瓣開口?？人?，排尿均可引起靜脈回流減少而引起暈厥，暈厥也可發(fā)生在做Valsalva動(dòng)作時(shí)，胸腔內(nèi)壓力增加限制靜脈回流，使心排血量減少，全身性動(dòng)脈壓下降。

　　周圍血管擴(kuò)張引起的全身動(dòng)脈壓下降可解釋頸動(dòng)脈竇暈厥(常伴有心率緩慢)，體位性低血壓(包括老年壓力感受器介導(dǎo)的心臟加速作用減弱及血管收縮功能退化)和交感神經(jīng)切除術(shù)后暈厥，或各種以血管收縮代償功能衰竭為特征的周圍神經(jīng)病變引起的暈厥。而且，這也可能是單純性暈厥(血管抑制型暈厥)的起因。血管舒張的目的是為了受驚嚇后的逃避作好準(zhǔn)備。當(dāng)血管擴(kuò)張后接著發(fā)生的是心率減慢而不是受驚嚇以后預(yù)期應(yīng)發(fā)生的心動(dòng)過速時(shí)，因心排血量的不足而引起暈厥。

　　暈厥前的焦慮狀態(tài)可伴有過度換氣;低碳酸血癥可引起腦血管收縮，進(jìn)一步降低腦血流量。

　　在有食管疾病的吞咽性暈厥通常是由于血管迷走反射機(jī)制所導(dǎo)致的心動(dòng)過緩和血管擴(kuò)張而產(chǎn)生的。體位性暈厥也可由于血容量減少所致(常由于利尿劑或擴(kuò)血管藥物，或失血時(shí)，尤其在老年人);事實(shí)上，病人從血容量不足或血管迷走性暈厥完全恢復(fù)，只要改變至水平體位即可。

　　過度換氣性暈厥主要?dú)w因于呼吸性堿中毒;低碳酸血癥誘發(fā)的血管收縮使腦血流減少。另一種良性暈厥是舉重者暈厥。在舉重前過度換氣引起的低碳酸血癥，腦血管收縮，周圍血管擴(kuò)張，舉重的Valsalva動(dòng)作使靜脈回流和心排血量減少，下蹲又進(jìn)一步阻止靜脈回流，從而引起全身血管擴(kuò)張和血壓下降。

　　很少情況下，暈厥也可由于椎底系統(tǒng)一過性腦缺血發(fā)作所致，但典型者常伴有一過性的感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。暈厥發(fā)生在Takayasu動(dòng)脈炎時(shí)常伴有偏頭痛;暈厥還可發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈(包括后腦循環(huán))“偷竊”綜合征患者上肢活動(dòng)時(shí)。極少，暈厥也可發(fā)生于急性主動(dòng)脈夾層病人。

　　常見的其他非心血管性暈厥的原因可以是神經(jīng)性的或代謝性的。暈厥也可發(fā)生于癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后狀態(tài)。不同原因所致的周圍神經(jīng)病變均可引起直立性低血壓。低血糖也可改變腦代謝變化而引起暈厥。過度換氣所致的代謝性改變以上已討論過。發(fā)生藥物過敏反應(yīng)時(shí)所引起的低血壓也可導(dǎo)致暈厥。