2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥的防治

　　(一)外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，顱底骨折或異物直接損傷頸內(nèi)動脈海綿竇段及其分支，動脈血由破口直接注入海綿竇內(nèi)所致。典型癥狀：①搏動性突眼;② 顱內(nèi)雜音，壓迫頸動脈雜音減弱或消失;③眼球運動障礙;④球結(jié)合膜水腫、充血。治療：目前采用可脫離性球囊導(dǎo)管栓塞瘺口，保持頸內(nèi)動脈通暢的治療為最佳方法。也可采用肌片“放風箏”法，彈簧栓塞法等以達到栓塞瘺口，保持頸內(nèi)動脈通暢的目的。

　　(二)外傷性動脈性鼻出血：顱底骨折傷及頸內(nèi)動脈、蝶腭動脈或篩動脈可引起難以制止的動脈性鼻出血。(1)頸內(nèi)動脈海綿竇段破裂引起的鼻出血表現(xiàn)為頭部傷，一眼或雙眼失明和嚴重鼻衄。緊急處理：鼻腔填塞止血，對有休克者給予輸血，輸液補充血容量。嚴重者需行手術(shù)治療：可用頸動脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動脈假性動脈瘤孤立術(shù)或蝶竇填塞術(shù)。(2)蝶腭動脈或篩動脈損傷引起的鼻出血。亦可行蝶腭動脈或頸動脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)前均需根據(jù)臨床表現(xiàn)和頸動脈造影明確病變部位才能正確有效的處理。

　　(三)腦膨出：一般可分早期腦膨出和晚期腦膨出。①早期腦膨出(一周內(nèi))，多系廣泛腦挫裂傷，急性腦水腫，顱內(nèi)血腫或早期并發(fā)顱內(nèi)感染等因素引起。經(jīng)對癥治療，解除顱內(nèi)壓增高后，膨出的腦組織可回復(fù)顱腔內(nèi)，腦功能不致明顯損害，可稱為良性腦膨出;②晚期腦膨出(一周以上)。多因初期清創(chuàng)不徹底，顱內(nèi)骨片異物存留，引起腦部感染，腦膿腫，或亞急性，慢性血腫等，使顱內(nèi)壓增高所致。膨出的腦組織如發(fā)生嵌頓、感染、壞死，亦可影響鄰近的未膨出的腦組織發(fā)生血液循環(huán)障礙，形成惡性腦膨出或頑固性腦膨出。處理時應(yīng)將腦膨出部以綿圈圍好，妥加保護并用脫水及抗菌素治療，因血腫或膿腫所致應(yīng)予清除。

　　(四)腦膿腫：是腦穿透傷常見并發(fā)癥和后期死亡原因之一。清創(chuàng)不徹底者，膿腫的發(fā)生率約為10～15%，所以早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防膿腫發(fā)生的關(guān)鍵措施。處理：應(yīng)及時手術(shù)治療，早期膿腫應(yīng)將傷道擴大引流，清除異物。重要功能區(qū)的膿腫先行穿刺抽膿。晚期膿腫可連同異物及竇道一并切除。

　　(五)外傷性癲癇：多見于顱腦穿透傷后，任何時期均可發(fā)生，但以傷后3～6月發(fā)病率最高。早期發(fā)作與腦挫傷，腦水腫，血腫及凹陷骨折有關(guān)。晚期發(fā)作多因腦膿腫，腦疤痕和腦萎縮等引起。臨床以局限性發(fā)作為主，亦可呈大發(fā)作。一般以內(nèi)科治療為主，可選用苯巴比妥、苯妥英鈉、米蘇林、樸癲酮等。亦可針對病因進行相應(yīng)的手術(shù)治療。

　　(六)顱骨骨髓炎 　常由顱骨開放骨折，清創(chuàng)不及時或不徹底所致。早期局部紅腫熱痛并有膿性分泌物。晚期形成慢性竇道，硬膜外炎性肉芽組織或膿腫，X線片示有死骨或骨缺損邊緣有破壞。處理：急性期應(yīng)用抗菌素使感染得到控制和限局。晚期應(yīng)切除竇道，摘除死骨，清除硬膜外肉芽組織和膿液。

　　(七)顱骨缺損：開放性顱腦傷清創(chuàng)術(shù)或閉合性顱腦損傷去骨辦減壓術(shù)后，可遺留顱骨缺損。直徑3cm以上，臨床有頭暈、頭痛，有時還引起惡心、嘔吐與癲癇。且患者有怕碰傷等不安全感。位于額部影響面容等均須修補。一般傷口愈合后3個月即可修補，感染過的傷口須延至傷后半年以上。凡近期有感染，清創(chuàng)不徹底，或顱內(nèi)壓仍高而有腦膨出者均暫不宜修補。

　　(八)顱腦傷后綜合征：顱腦傷后，不少病人可留有某些神經(jīng)方面或精神方面障礙的表現(xiàn)，統(tǒng)稱為顱腦損傷綜合征。又稱之為腦外傷后遺癥、腦震蕩后遺癥、腦外傷神經(jīng)官能癥，病名不一，說明對此癥尚缺乏統(tǒng)一認識和診斷標準。其發(fā)病機理可能系在腦的輕度器質(zhì)性損傷和病理改變(腦點片狀出血，腦水腫，腦小軟化灶和輕度腦萎縮)的基礎(chǔ)上，附加病人思想和精神因素所致。病人主訴經(jīng)常有頭昏，頭痛，惡心，厭食，疲勞，易激動，耳鳴，多汗，心悸，記憶力減退，精神萎糜，失眠，性功能減退，月經(jīng)失調(diào)等。癥狀時輕時重，與精神情緒狀態(tài)有一定關(guān)系，病人主訴常多于神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。有時雖查出一些輕微征象，也難以定位。其中一些傷員可能腦電圖輕度或中度異常，CT腦掃描可有輕度腦萎縮等。處理：預(yù)防和治療同等重要。傷后急性期傷員安靜臥床休息，勿過多思考問題，暫停閱讀長篇讀物等。急性期過后，可讓傷員早期活動。對存在的臨床癥狀給予適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑，關(guān)心體貼傷員痛苦，以解除傷員思想上對所謂“后遺癥”為不能治愈的緊張和憂慮，適當?shù)倪M行一些體療，氣功，太極拳等，配合中醫(yī)活血化瘀藥物的治療，癥狀有了進步就鼓勵傷員逐漸轉(zhuǎn)入正常的生活、學習和工作。

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