2014內科主治醫(yī)師考試復習重點：再生障礙性貧血

更新時間：2013-09-03 10:11:20 來源：|0

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摘要 2014年內科主治醫(yī)師考試復習重點：再生障礙性貧血

　　再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA，簡稱再障)通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，病因不明。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染。免疫抑制治療有效。

　　根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預后，可分為重型(SAA)和非重型(NSAA)。曾有學者將非重型進一步分為中間型和輕型，從重型中分出極重型(VSAA)。國內學者曾將AA分為急性型(AAA)和慢性型(CAA);1986年以后，又將AAA改稱為重型再障-I型(SAA-I)，將CAA進展成的急性型稱為重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。

　　【流行病學】

　　AA的年發(fā)病率在歐美為(4.7～13.7)/100萬人口，日本為(14.7～24.0)/100萬人口，我國為7.4/100萬人口;可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高;男、女發(fā)病率無明顯差別。

　　【病因和發(fā)病機制】

　　發(fā)病原因不明確，可能為：

　?、俨《靖腥?，特別是肝炎病毒、微小病毒B19等;

　?、诨瘜W因素，氯霉素類抗生素、磺胺類藥物及殺蟲劑引起的再障與劑量關系不大，但與個人敏感有關。發(fā)病機制有以下三方面。

　　(一)造血干祖細胞缺陷

　　包括量和質的異常。AA患者骨髓CD34+細胞較正常人明顯減少，減少程度與病情相關;其CD34+細胞中具有自我更新及長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始細胞(blast-like)”明顯減少。AA造血干祖細胞集落形成能力顯著降低，體外對造血生長因子(HGFs)反應差，免疫抑制治療后恢復造血不完整。部分AA有單克隆造血證據(jù)，且可向PNH、骨髓增生異常綜合征(MDS)甚至白血病轉化。

　　(二)造血微環(huán)境異常

　　AA患者骨髓活檢除發(fā)現(xiàn)造血細胞減少外，還有骨髓“脂肪化”、靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死;部分AA骨髓基質細胞體外培養(yǎng)生長情況差，分泌的各類造血調控因子明顯不同于正常人;骨髓基質細胞受損的AA造血干細胞移植不易成功。

　　(三)免疫異常

　　AA患者外周血及骨髓淋巴細胞比例增高，T細胞亞群失衡，T輔助細胞I型(Th1)、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增高。T細胞分泌的造血負調控因子(IFN-γ、TNF)明顯增多，髓系細胞凋亡亢進。細胞毒性T細胞分泌穿孔素直接殺傷造血干細胞而使髓系造血功能衰竭。多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。

　　以往認為，在一定遺傳背景下，AA可能通過三種機制發(fā)病：原發(fā)、繼發(fā)性造血干祖細胞(種子)缺陷、造血微環(huán)境(土壤)及免疫(蟲子)異常。近年來認為AA的主要發(fā)病機制是免疫異常。T細胞功能異常亢進，細胞毒性T細胞直接殺傷和淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機制。造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是異常免疫損傷的結果。所謂造血干祖細胞質異常性“AA”實乃部分與AA相似，未能鑒別出來的PNH、MDS、 Fanconi貧血等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)重型再生障礙性貧血(SAA)

　　起病急，進展快，病情重;少數(shù)可由非重型AA進展而來。

　　1.貧血蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀進行性加重。

　　2.感染多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在39℃以上，個別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的高熱之中。以呼吸道感染最常見，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚、黏膜感染等。感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。

　　3.出血皮膚可有出血點或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結膜出血等。深部臟器出血時可見嘔血、咯血、便血、血尿、陰道出血、眼底出血和顱內出血，后者常危及患者的生命。

　　(二)非重型再障(NSAA)

　　起病和進展較緩慢，貧血、感染和出血的程度較重型輕，也較易控制。久治無效者可發(fā)生顱內出血。

　　【實驗室檢查】

　　(一)血象

　　呈全血細胞減少。

　　(二)骨髓象