2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腫瘤的治療

　　治療腫瘤有手術(shù)、放射線、抗癌藥物、免疫及中醫(yī)治療等多種方法，應(yīng)根據(jù)腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度和周身狀態(tài)加以選擇。目前普遍認(rèn)為惡性腫瘤應(yīng)以綜合治療效果最佳。

　　(一) 良性腫瘤　一般采用手術(shù)切除。①良性腫瘤易發(fā)生惡變傾向者;或已發(fā)生惡變者，應(yīng)盡早手術(shù)，連同部分正常組織整塊切除。②良性腫瘤出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥者，如巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時，應(yīng)緊急手術(shù)治療。③良性腫瘤對勞動、生活及外觀影響較大;或并發(fā)感染者，應(yīng)擇期手術(shù)治療。④生長緩慢、無癥狀，不影響勞動的良性腫瘤，可定期觀察。如腫瘤增大妨礙功能，影響外觀，均宜手術(shù)切除。良性腫瘤切除時，應(yīng)連同包膜完整切除，并作病理檢查。部分良性腫瘤可采用放射、冷凍、激光等方法治療。

　　(二)惡性腫瘤　根據(jù)腫瘤部位、組織來源、臨床分期與病理學(xué)檢查，選擇相應(yīng)有效合理的治療方法。原則上可按以下幾種方法處理：①早期或原位癌，可作局部療法消除瘤組織，絕大多數(shù)可行切除術(shù);有的可用放射治療、電灼或冷凍等方法。②腫瘤已有轉(zhuǎn)移，但僅局限于近區(qū)淋巴結(jié)時，以手術(shù)切除為主，輔以放射線和抗癌藥物治療。③腫瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移或有其他原因不能切除者，可行姑息性手術(shù)，綜合應(yīng)用抗癌藥物及其他療法。實踐證明，惡性腫瘤的治療必須采取手術(shù)、放射線、中西醫(yī)藥物和免疫治療的綜合措施，才能有效提高治愈率。

　　手術(shù)治療　是治療惡性腫瘤最重要的手段，尤對早、中期惡性腫瘤應(yīng)列為首選方法，某些早期腫瘤經(jīng)手術(shù)切除，可完全治愈、長期存活。常用手術(shù)種類：

　　1.根治性手術(shù)　適于早、中期癌腫。手術(shù)切除范圍包括癌腫所在器官大部分或全部，并連同一部分周圍組織或區(qū)域淋巴結(jié)的一次性整塊切除。例如典型的乳癌根治術(shù)應(yīng)切除全乳房，腋下和鎖骨下淋巴結(jié)，胸大肌和胸小肌以及乳房鄰近的其他軟組織。

　　2.姑息性手術(shù)　對較晚期的癌腫，病變廣泛或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不能根治切除者，采取曠置或腫瘤部分切除的手術(shù)，以達(dá)到緩解癥狀的目的。例如胃竇部癌引起幽門梗阻并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而局部腫瘤尚游離者可行姑息性切除;若局部已不能或不宜切除者，可行胃空腸吻合以緩解胃潴留。

　　無論根治性或姑息性切除術(shù)，均應(yīng)考慮手術(shù)創(chuàng)傷對全身或腫瘤發(fā)展的影響，重視適應(yīng)證選擇，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理。

　　放射治療　利用射線對組織細(xì)胞中DNA促使變化，染色體畸變或斷裂，液體電離產(chǎn)生化學(xué)自由基，終于會引起細(xì)胞或其子代失去活力達(dá)到破裂或抑制腫瘤生長。分化程度低的細(xì)胞和分裂期的細(xì)胞對電離輻射比較敏感而容易失活，因此惡性腫瘤可用放射線治療。常用放射原有同位素(鐳、60鈷、137銫)、X線治療機(jī)和粒子加速器(產(chǎn)生高能電子束，中子束等)，分為外照射和內(nèi)照射兩類方法。臨床上首選放射治療的腫瘤有：鼻咽癌、早期候癌、惡性淋巴瘤，尤文氏瘤、肺未分化癌等。乳癌、肺癌、食管癌、皮膚癌、宮頸癌、鼻竇癌等，大多在術(shù)后或術(shù)前施行放射治療。某些腫瘤如黑色素瘤、纖維肉瘤、骨軟骨肉瘤對射線不敏感，不宜用放射治療。

　　射線對正常組織細(xì)胞有損害作用，尤其光輻射量增大 時容易損害造血器官和血管組織，引起白細(xì)胞減少、血小板減少、皮膚粘膜改變，胃腸反應(yīng)等。

　　化學(xué)治療　又稱抗癌藥治療。主要適用于中、晚期癌腫的綜合治療。臨床上對絨毛膜上皮癌、急性淋巴細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤等化療效果較好;對其他惡性腫瘤，化療可輔助手術(shù)或放療。纖維肉瘤、脂肪肉瘤等化療不敏感。

　　抗癌藥種類繁多。按其作用機(jī)理分為五類：①影響核酸合成，如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、巰基嘌呤、羥基脲等。②影響蛋白合成，如長春新堿、門冬酰胺酶等。③直接破壞DNA，如氮芥、噻替哌、環(huán)磷酰胺、白消安、絲裂霉素、博菜霉素、丙正胺等。④嵌入DNA中干擾模板作用，如阿霉素、柔紅霉素、光輝霉素、丙脒腙等。⑤影響體內(nèi)激素平衡，如性激素、腎上腺皮質(zhì)激素等。此外，還有作用機(jī)理尚不確定的，如抗癌銻、斑螯素等。按其對細(xì)胞增殖周期的影響，可分為：①周期非特異性藥物，即對增殖周期各階段起作用藥物，如氮芥、環(huán)磷酰胺、噻替哌、阿霉素等。②周期特異性藥物，即僅增殖某階段起作用藥物，如甲氨喋呤對S期細(xì)胞有效，長期新堿對M期細(xì)胞有效。何謂細(xì)胞增殖周期? 系指腫瘤組織內(nèi)有較多的細(xì)胞處于增殖狀態(tài)。細(xì)胞增殖周期有四個階段：①G1期為DNA合成后期;M期為有絲分裂期。經(jīng)此周期，每個細(xì)胞就變成二個子細(xì)胞。然后有細(xì)胞細(xì)胞又進(jìn)入G1期繼續(xù)增殖;有的細(xì)胞處于G0期增殖，但仍有增殖份裂能力，可能轉(zhuǎn)入G1期;有的細(xì)胞則趨向老化死亡。了解藥物與細(xì)胞增殖周期的關(guān)系，可以用打擊不同的階段細(xì)胞的幾種藥物聯(lián)合;或按細(xì)胞增殖周期先后使用周期特異性藥物和周期非特異性藥物(稱為序貫治療)，以提高治療效果。例如，對大腸癌可用氟尿嘧啶 、長春新堿和環(huán)磷酰胺聯(lián)合。對肺癌可先用大量環(huán)磷酰胺，后用甲氨喋呤。一般認(rèn)為：瘤體小，倍增時間短，患者情況較好，可用較大劑量。晚期瘤體大，倍增時間長，患者情況差，劑量宜小。

　　抗癌藥物給途徑一般是靜脈點滴注或注射、口服、肌肉注射等全身用藥方法。為了增高藥物在腫瘤局部的濃度，有時可作腫瘤內(nèi)注射、動脈內(nèi)注入或局部灌注等。近年來采用導(dǎo)向治療及化療泵持續(xù)灌注經(jīng)療等方法，即可保持腫瘤組織內(nèi)有較高的藥物濃度，又可減輕全身的不良反應(yīng)。

　　由于抗藥物對正常細(xì)胞也有一定的損害，用藥后可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，常見的有：①白細(xì)胞、血小板減少，如白細(xì)胞降至3.0×109/L、血小板降至 80×109/L時須暫停治療。為預(yù)防、治療白細(xì)胞、血不板減少，可在化療同時給予鯊肝醇、利血生、核苷酸等。②惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等化道反應(yīng)，可對癥處理或用藥前給氯丙嗪等。③毛發(fā)脫落。④免疫功能降低，病人容易并發(fā)細(xì)胞或真菌感染。一般情況下，第一療程后隔2-3個月，待血象恢復(fù)正常時，方可第二療程治療。

　　免疫治療　能過機(jī)體內(nèi)部防御系統(tǒng)，經(jīng)調(diào)節(jié)功能達(dá)到遏制腫瘤生長的目的。腫瘤免疫治療的方法很多，可分為主動、被動和過繼免疫，并進(jìn)一步分為特異性和非特異性兩類。

　　1.特異性免疫治療　用患者的腫瘤切除標(biāo)本，經(jīng)麻疹疫苗、化學(xué)藥物或放射線等處理后，制成腫瘤細(xì)胞懸液或勻漿，加完全或不完全佐劑成瘤菌，進(jìn)行自體或異體主動免疫。大部分病人治療后主觀癥狀得到改善;部分病人生存期有不同的程度 延長;少數(shù)病人瘤快縮小，轉(zhuǎn)移灶消退或癌性腹水消失。

　　2.非特異性免疫治療　常用卡介苗、短小棒狀桿菌、麻疹疫苗等接種(主動免疫)?？捎棉D(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素、白細(xì)胞介素Ⅱ以及左旋咪唑、中藥待治療。目前應(yīng)用較廣泛，是一種有前途的治療方法。

　　中醫(yī)治療　目前大多采用辨病與病與辯證相結(jié)合的方法，即用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確腫瘤診斷，再進(jìn)行中醫(yī)四診八綱辯證論治。治則以清熱解毒、軟堅散結(jié)、利濕逐水、活血化瘀、扶正培本等，既可攻癌，又可扶正;既可緩解癥狀，又可減輕毒性作用等。常用的藥物：如喜樹鹼、地龍、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、山慈姑、莪術(shù)、三尖杉、壁虎、斑蟊、癩蛤蟆等。如喜樹鹼對對胃癌的療效較好。山慈姑提取秋水仙鹼對乳癌、白血病有效。用中藥補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑。配合化療、放療或手術(shù)后治療，可減輕副作用和改善全身狀態(tài)。

　　以上各種治療方法，各有其治療效應(yīng)，又各有不足之處。因此，多數(shù)惡性腫瘤需要綜合治療。施行綜合治療時，應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和發(fā)展程度，選用最有效的療法，同時須考慮此種療法對整個機(jī)體的影響，并選用其他療法輔助，取長補(bǔ)短和揚(yáng)長避短，以提高治療效果。

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