2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核

　　骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核不多見，在兒童很少發(fā)生，多發(fā)于15歲以上青壯年，女性較多。

　　一、病理

　　開始多為骨型結(jié)核，發(fā)生于骶骨或髂骨，然后擴散至關(guān)節(jié)。大多數(shù)有膿腫形成，多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)后部，有時發(fā)生在腹股溝，臀部或會陰部，在盆腔內(nèi)少見，如骶骨破壞嚴重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。

　　二、臨床表現(xiàn)與診斷

　　發(fā)病一般較脊椎結(jié)核緩慢，往往先發(fā)現(xiàn)膿腫，疼痛及壓痛，又往往因膿腫破潰減壓，疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛” 即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤突出癥狀不同，不放散至小腿及足部，感覺無改變，活動時疼痛加重，如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等，站立時一般身體向健側(cè)傾斜;走路時不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。

　　檢查時在站立位脊柱前彎、后伸及側(cè)彎均受限，并有局部疼痛，但坐位時活動較好。臥位直腿抬高試驗，患側(cè)受限并有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時患部疼痛，骶髂關(guān)節(jié)患部有壓痛，可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時可摸到局部膿腫及壓痛。

　　X線照片檢查對早期診斷很重要，需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位(關(guān)節(jié)的矢狀面)，可見骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。

　　鑒別診斷：注意與骶髂勞損，椎間盤突出癥，腰椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)炎癥等鑒別。

　　三、治療

　　由于無需考慮骶髂關(guān)節(jié)的活動度，為了縮短療程，常采用病灶清除術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，在病的早期無死骨或膿腫形成，可只做關(guān)節(jié)融合術(shù)(從關(guān)節(jié)后部)，術(shù)前宜預(yù)制前后石膏床。

　　如病灶局限于骶骨或盆腔內(nèi)膿腫，應(yīng)采用前顯露法，將腹膜連同輸尿管牽向?qū)?cè)，可見髂總動、靜脈及膿腫。膿腫位于血管外側(cè)及髂肌內(nèi)側(cè)，切開膿腫壁，清除膿汁、肉芽組織、乾酪樣物質(zhì)及死骨等，可見膿腫與骶髂關(guān)節(jié)相通的病變處，適當擴大顯露，進一步清除病灶，刮除膿腫壁肉芽組織，沖洗后，傷口內(nèi)放入青、鏈霉素，縫合傷口。注意勿損傷腰叢神經(jīng)。

　　如病灶局限于髂骨，膿腫在后部，應(yīng)采用后顯露法顯露髂嵴后部、髂后上棘，沿髂骨外板后緣向外下分離臀大肌，至坐骨大切跡稍上，對正骶髂關(guān)節(jié)病變部位，鑿下大小適當長方形的髂骨一塊，以顯露骶髂關(guān)節(jié)及病灶，徹底清除膿汁、肉芽組織、乾酪物質(zhì)及死骨等，沖洗傷口置入青、鏈霉素。如無竇道，應(yīng)利用取下骨塊或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂關(guān)節(jié)。

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