內(nèi)科主治醫(yī)師考試呼吸內(nèi)科復(fù)習(xí)重點(diǎn)：原發(fā)性支氣管肺癌

　　原發(fā)性支氣管肺癌

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咳嗽、咯血、哮喘梗阻引起的呼吸困難

　　阻塞性肺炎。

　　(二)原發(fā)周圍型引起的癥狀：疼痛、咳嗽、呼吸困難、腫瘤形成空洞而發(fā)生的癌性膿瘍。

　　(三)由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀。呼吸困難、吞咽困難，聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征，橫隔升高，運(yùn)動(dòng)消失等。

　　(一) 肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指、分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育。分泌腎上腺皮質(zhì)樣激素物引起的癥狀(Cushing綜合征)、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征。神經(jīng)肌肉綜合征、高血鈣癥、類癌綜合征等。

　　(二) 骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。

　　(三) 胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸水。

　　【輔助檢查】

　　(一)X線檢查(包括平片、體層攝片等)肺部發(fā)現(xiàn)圓形或類圓形陰影，局限性肺不張或胸腔積液。

　　(二)痰或胸腔積液癌細(xì)胞陽性。

　　(三)纖維支氣管鏡檢查活檢或刷檢，確定病理類型，尤其適用于中央型肺癌。

　　(四)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)局部陰影或肺不張，了解肺部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

　　(五)經(jīng)皮肺穿刺活檢，局部淋巴結(jié)活檢，胸膜活檢，胸腔鏡活檢確定病變及病理類型。

　　(六)剖胸活檢：

　　(七)同位素全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移情況。

　　(八)化驗(yàn)癌胚抗原(CEA)，神經(jīng)無特異性烯酸化酶(NSE)等含量明顯增高。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　一、病理學(xué)診斷：

　　1.組織學(xué)診斷：經(jīng)手術(shù)病理切片、活檢組織切片、肺外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學(xué)表現(xiàn)符合肺癌者。

　　2.細(xì)胞學(xué)診斷：痰液、支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗獲得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，鏡下所見符合肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者，可以確立診斷。

　　二、臨床診斷：符合下列各項(xiàng)之一者，可以確立臨床診斷。

　　1.X線檢查、CT見肺部圓形或類圓形陰影，有特征性表現(xiàn)如腦回狀、分葉、細(xì)毛刺狀、胸膜牽曳、小空泡癥，并在短期內(nèi)逐漸增大，尤以短期內(nèi)經(jīng)過積極藥物治療，臨床上無結(jié)核特征者。

　　2.段性肺炎在短期內(nèi)發(fā)展為肺葉不張或肺葉不張?jiān)诙唐趦?nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長(zhǎng)性腫塊者。

　　3.上述肺部病灶伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)。

　　三、早期臨床診斷

　　(一) 40歲以上，吸煙>400支/年的患者，出現(xiàn)咳嗽、咯血。

　　(二)原有慢性呼吸道疾患，咳嗽頻繁，咯血而無其他原因可解釋，且經(jīng)治療3～4周無效者。

　　(三)反復(fù)同一部位發(fā)生肺炎，特別是段性肺炎。

　　(四)有咳嗽癥狀伴局限性哮鳴音而治療后不消失者。

　　(五)原因不明的肺膿腫，中毒癥狀不明顯而抗炎治療效果不佳者。

　　(六)無中毒癥狀的胸腔積液呈進(jìn)行性增加者。

　　(七)出現(xiàn)肺癌的肺外表現(xiàn)者。

　　(八)原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者(結(jié)核并發(fā)疤痕癌)。

　　以上為肺癌的可疑者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以便早期診斷及治療。

　　【治療原則】

　　早期診斷，早期手術(shù)治療，并結(jié)合放射治療，全身化療，生物治療，電化學(xué)治療。高熱治療，中醫(yī)中藥治療，局部放射介人治療等多學(xué)科綜合治療措施。

　　一、手術(shù)治療

　　對(duì)較局限的病例，手術(shù)應(yīng)列為首選的治療方法。

　　二、放射治療

　　(一)適應(yīng)證①不宜手術(shù)治療的患者，病變比較局限。②配合手術(shù)治療：術(shù)前、木后及術(shù)中放療。③緩解壓迫癥狀，出血，減輕阻塞性肺炎和肺不張。④骨轉(zhuǎn)移局部止痛治療，⑤小細(xì)胞肺癌預(yù)防性全腦照射。

　　(二)禁忌癥①晚期惡液質(zhì)患者。②合并感染或有大量胸腔積液。③心力衰竭或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核和肺氣腫。④肺癌需作大面積照射而肺功能又嚴(yán)重不全。⑤wBC<2.0～3.0X109、或血小板<35xl012。⑤對(duì)放射不敏感的腫瘤。

　　三、化學(xué)治療

　　(一)適應(yīng)證①病變較晚，不適于手術(shù)的病例，特別是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或播散趨向患者。②手術(shù)或放療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者或手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例。③作為手術(shù)后或/和放療后的輔助治療，④某些特殊情況如上腔靜脈阻塞綜合征，腫瘤壓迫呼吸道，心包或胸腔積液。⑤ 小細(xì)胞未分化癌首選化療。

　　(二)禁忌證①晚期惡液質(zhì)患者。②嚴(yán)重并發(fā)癥及心，肝，腎功能障礙。③WBC<2.0～3.0Xl09。

　　(三)肺癌化療的模式

　　1.晚期或播散期肺癌的全身化療①誘導(dǎo)化療：一開始就采用化療。目的是取得癥狀的緩解。②補(bǔ)救治療：開始使用的化療方案治療失敗，需換用其他方案化療。

　　2.輔助化療：術(shù)后或放療后所采取的化療。術(shù)后化療應(yīng)為4～6個(gè)周期，術(shù)后1月內(nèi)開始。

　　3.新輔助化療(起始化療)：指臨床表現(xiàn)為局限性腫瘤，可用局部治療手段(手術(shù)或放療)者，在手術(shù)或放療前先使用化療。目的：使腫瘤縮小及清除或抑制可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。

　　4.放化療并用： ADM、 DDP、 TAXOL、 GEM具有放療增敏作用。目的：改善腫瘤完全消退率及生存率，降低治療毒性和減少嚴(yán)重的長(zhǎng)期后遺癥。。

　　5.特殊途徑化療：①胸腔內(nèi)，心包內(nèi)化療。②動(dòng)脈插管化療：支氣管動(dòng)脈內(nèi)灌注化療。

　　(四)常用化療藥物及化療方案

　　1.常用的化學(xué)藥物：環(huán)磷酞胺(CTX)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(E一ADM)、足葉乙甙(VPl6)、順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)、氨甲喋呤(MTX)、長(zhǎng)春花堿酰胺(VDS)、長(zhǎng)春花堿(VLB)、絲裂霉素(MMC)，5一氟脲嘧啶

　　(5-FU)、環(huán)已亞硝脲或甲基環(huán)已一亞硝脲(CCNU或Me一CCNU)

　　2.肺癌化療有效的新藥物

　　異環(huán)磷酰胺(IFO)：1.5g/m2/d，D1~D5

　　吡喃阿霉素(THP)：20～50mg/m2/d，D1~D5

　　長(zhǎng)春堿酰胺(VDS)：2.5～3mg/m2，D1、D8

　　足葉乙甙(VP16)： 60～100m/m2，D1~D5

　　異長(zhǎng)春花堿(NVB)： 25mg/m2，D1、D8

　　泰素(TAXOL) ： 135～175mg/m2

　　泰素帝(TAXOTERE) ： 60mg/m2

　　健擇(GEM) ： 800～1000mg/m2

　　托泊替康(Topotecan)：1.5～2mg/m2，D1～D5

　　3.常用化療方案

　　(1)小細(xì)胞肺癌：EP(VP16+DDP)、CE(CBP十VP16)、ACE(ADM+CTX+

　　VP16)、CAO(CTX+ADM+VCR)、VIP(VP16十IFO+DDP)、Taxol+CBP或DDP、COME(CTX+ VCR+ MTX)、ICE (IFO+ CBP+VP16)、Topotecan

　　(2)非小細(xì)胞肺癌： CAP (CTX+ ADM+DDP)、 CAMP (CTX+ADM+MTX+DDP)、MFP(MMC+5一Fu+DDP)、MIC(MMC+IFO+CBP)、 CE(CBP+VP16)MVP(MMC+VDS+DDP)、MVC(MMC+VDS+CBP)、Taxol+CBP、GEM+CBP或DDP、 NVB+CBP或DDP、IVP(IFO+VDS+DDP)

　　四、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療：減輕癥狀，提高生命治療和延長(zhǎng)生存期。如惡性胸腔積液可胸穿抽液注入化療藥物、免疫功能調(diào)節(jié)藥物或胸腔封閉治療。骨轉(zhuǎn)移可選擇唑來磷酸靜滴。

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