2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：尿石癥概論

　　一、一般概況

　　尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。腎、輸尿管結(jié)石與膀胱、尿道結(jié)石比約為5.5～6：1。尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見于 20～40歲的青壯年，約占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石癥引起尿路梗阻和感染后，對腎功能損害較大，尤以下尿路長期梗阻及孤立腎梗阻時(shí)，對全身影響更為嚴(yán)重，處理上也較復(fù)雜，嚴(yán)重者可危及生命。

　　尿石癥在我國分布有一定地區(qū)性，以廣東、廣西、云南、貴州、山東、湖南、江西及安徽省等地區(qū)發(fā)生率較高(圖6-24)。近年來有資料表明，膀胱結(jié)石的發(fā)生率已有明顯下降，但上尿路結(jié)石的發(fā)生率卻有上升趨勢。

　　二、病因

　　(一)尿石形成機(jī)理

　　尿石形成的機(jī)理比較復(fù)雜，至今尚未完全明了，目前認(rèn)為尿石形成有二項(xiàng)基本要素：

　　1.尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以致尿石形成。

　　2.晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。

　　(二)尿石形成的誘發(fā)因素

　　正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦由于某種因素破壞了這種平衡，不論是前者飽和度過高，抑或是后者活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導(dǎo)致尿石形成。下列因素對尿石的成因起有明顯的誘發(fā)作用。

　　1.全身性因素

　?、傩玛惔x紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高;痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多;特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。

　?、陲嬍撑c營養(yǎng)：尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營養(yǎng)的關(guān)系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，在發(fā)達(dá)的國家，腎結(jié)石發(fā)生率上升而膀胱結(jié)石的發(fā)病率降低，我國解放后，也出現(xiàn)了這樣明顯的趨勢。醫(yī)學(xué)全在.線提供

　?、坶L期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時(shí)由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石。

　?、苌瞽h(huán)境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。

　　⑤精神、性別、遺傳因素：現(xiàn)代工業(yè)化社會(huì)中，高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)　失常有關(guān)。女性尿石發(fā)生率遠(yuǎn)較男性為低，可能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。尿石形成與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。

　　2.泌尿系統(tǒng)的局部因素：

　　①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。

　　②尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動(dòng)力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。

　　③異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，戲謔患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。

　　三、尿石的理化性質(zhì)

　　尿石多是混合性結(jié)石，成分中以草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等，但以其中一種成分為主。肉眼觀察，草酸鹽結(jié)石多為棕褐色，質(zhì)堅(jiān)硬，表面呈顆?；虼虪钊缟ｉ?，X線不易透光;磷酸鹽結(jié)石多為灰白色，質(zhì)脆，表面較粗糙，常存在分層結(jié)構(gòu)，有時(shí)隨腎盂形狀長成鹿角形結(jié)石，X線亦不易透光;尿酸鹽結(jié)石多為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。

　　絕大部分結(jié)石含鈣，約占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備后所攝的X線照片上可顯影。

　　四、病理生理

　　泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的病理損害及病理生理改變主要有以下三種。

　　(一)直接損害

　　尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激有時(shí)尚可引起尿路上皮癌變的可能。

　　(二)梗阻

　　上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留，久之也可引起雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎臟積水，損害腎功能。

　　(三)感染

　　尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時(shí)，感染則更易發(fā)生，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。

　　結(jié)石、梗阻和感染三者互為因果，促使病變發(fā)展。結(jié)石引起梗阻，梗阻誘發(fā)感染，感染又促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。

　　五、預(yù)防

　　(一)養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣

　　多飲水可稀釋尿液，降低尿內(nèi)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預(yù)防結(jié)石形成及促使尿石排出，一般成人每日飲開水或磁化水2000毫升以上，對預(yù)防結(jié)石有一定意義。

　　(二)解除尿路梗阻因素

　　積極處理尿道狹窄、前列腺增生癥等，以解除尿路梗阻。

　　(三)積極治療尿路感染

　　(四)長期臥床病人，應(yīng)鼓勵(lì)及幫助多活動(dòng)，借以減少骨質(zhì)脫鈣，增進(jìn)尿流暢通。

　　(五)調(diào)節(jié)　尿液酸鹼度

　　根據(jù)尿石成分，調(diào)節(jié)　尿液酸堿度，可預(yù)防尿石復(fù)發(fā)，如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。

　　(六)防治代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)行手術(shù)治療。

　　(七)飲食調(diào)節(jié)　和藥物預(yù)防

　　根據(jù)結(jié)石的成分適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)　飲食，如草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂，可增加尿中草酸鹽的溶解度。磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液，有利于磷酸鹽的溶解。尿酸鹽結(jié)石的病人，宜少進(jìn)含嘌呤豐富的食物，如肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。

　　由于尿路結(jié)石病因復(fù)雜，結(jié)石的高發(fā)生率及治療后容易復(fù)發(fā)，仍是目前臨床面臨的挑戰(zhàn)性難題之一。因此，在采取預(yù)防措施時(shí)應(yīng)盡量慮患者個(gè)體可能的具體原因，因人而異制定預(yù)防措施。

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