2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：幽門梗阻

　　幽門梗阻

　　幽門梗阻為潰瘍病最常見的并發(fā)癥，多見于十二指腸潰瘍，偶可見于幽門管或幽門前區(qū)潰瘍。據(jù)統(tǒng)計在十二指腸潰瘍中發(fā)生幽門梗阻者約占8%，而在胃潰瘍中僅占2%左右。

　　(一)病因病理

　　潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：

　　1.痙攣性梗阻　 幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。

　　2.炎癥水腫性梗阻 　幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫。

　　3.瘢痕性梗阻　 潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。

　　4.粘連性梗阻　 潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。

　　前二種梗阻是暫時性或是反復(fù)發(fā)作，后二種梗阻是永久性，必須施手術(shù)治療。

　　梗阻初期，為了克服梗阻，胃蠕動加強，胃壁肌肉呈相對地肥厚，胃輕度擴張。到梗阻晚期代償功能減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。因而胃擴張明顯。長期有大量胃內(nèi)容物潴留，粘膜受到刺激，而發(fā)生慢性炎癥，又將加重梗阻，因而形成惡性循環(huán)。由于長期不能進食，反而經(jīng)常發(fā)生嘔吐，造成水電解質(zhì)失調(diào)和嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。大量氫離子和氯離子隨胃液吐出，血液中氯離子降低;碳酸氫離子增加，造成代謝性鹼中毒。鉀除嘔吐丟失外，隨尿大量排出，可以出現(xiàn)低血鉀。因此，低鉀低氯性鹼中毒是幽門梗阻患者中較為多見。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.嘔吐　 嘔吐是幽門梗阻的突出癥狀，其特點是：嘔吐多發(fā)生在下午或晚上，嘔吐量大，一次可達一升以上，嘔吐物為郁積的食物，伴有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺腹部舒服，因此病人常自己誘發(fā)嘔吐，以緩解癥狀。

　　2.胃蠕動波　 上腹可隆起的胃型，有時見到胃蠕動波，蠕動起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。

　　3.震水音　 胃擴張內(nèi)容物多，用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。

　　4.其他　 尿少、便秘、脫水、消瘦，嚴(yán)重時呈現(xiàn)惡液質(zhì)?？诜^劑后，鋇劑難以通過幽門。胃擴張、蠕動弱、有大量空腹潴留液，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層現(xiàn)象。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　有長期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時進行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別。

　　1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫　有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。

　　2.胃癌所致的幽門梗阻病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。

　　3.十二指腸球部以下的梗阻性病變　如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺檢查可確定硬阻性質(zhì)和部位。

　　(四)治療

　　1.非手術(shù)療法　 由幽門痙攣或炎癥水腫所致梗阻，應(yīng)以非手術(shù)治療，方法是：胃腸減壓，保持水電解質(zhì)平衡及全身支持治療。

　　2.手術(shù)療法　 瘢痕所致幽門梗阻和非手術(shù)治療無效的幽門梗阻應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀況。常用的手術(shù)方法有：

　　(1)胃空腸吻合術(shù)　 方法簡單，近期效果好，死亡率低，但由于術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率很高，故現(xiàn)在很少采用。對于老年體弱，低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。

　　(2)胃大部切除術(shù)　 如患者一般情況好，在我國為最常用的術(shù)式。

　　(3)迷走神經(jīng)切斷術(shù)　迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)，對青年患者較適宜。

　　(4)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)　 近年有報道高選擇性迷走神經(jīng)切除及幽門擴張術(shù)，取得滿意效果。

　　幽門梗阻患者術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前2～3天行胃腸減壓，每日用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。

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