2014內科主治醫(yī)師神經內科復習：單純皰疹病毒性腦炎

　　單純皰疹病毒性腦炎

　　【概述】

　　單純皰疹病毒性腦炎(HSE)是單純皰疹病毒(HSV一1)引起的腦實質急性感染性病變，常侵犯大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，導致腦組織出血性壞死，又稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎。HSE是全球范圍最多見的致死性散發(fā)性腦炎，發(fā)病率為0.4～1/10萬，占所有病毒性腦炎的20%～68%，HSV一 2可引起新生兒腦炎。

　　【臨床表現】

　　1.本病為寄生病毒感染，多由其他疾病或感染誘發(fā)，前驅期為一至數日，少數可為l～2周。通常急性或亞急性起病，早期常見發(fā)熱(可達40℃)、頭痛、惡心、嘔吐、肌痛、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀，常出現意識模糊、嗜睡及譫妄，嚴重者發(fā)生昏迷。

　　2.患者常見精神癥狀，如呆滯、遲鈍、言語及動作減少，或精神錯亂、激動不安、定向障礙、幻覺、錯覺、妄想、記憶障礙、怪異行為和人格改變(如孤僻或易激惹)等。

　　3.局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙、偏盲、眼肌麻痹、眼瞼下垂、瞳孔不等、不自主運動和共濟失調等，可早期出現去皮質強直或去大腦強直，可發(fā)生全身性或部分性癲癇發(fā)作，可有顱內壓增高，嚴重腦水腫可繼發(fā)腦疝?？梢蚰X疝或繼發(fā)肺炎、電解質紊亂等合并癥死亡，病程2～4周，少數病例可較遷延。

　　【診斷要點】

　　(一)診斷

　　急性或亞急性起病，發(fā)熱、頭痛、伴或不伴有腦膜刺激征，有意識障礙和局限性神經系統(tǒng)功能障礙等急性病毒性腦炎綜合征;若再出現幻覺、記憶障礙、行為和人格改變等顳葉和額葉眶部受累癥狀的臨床表現，應高度懷疑單純皰疹病毒性腦炎。

　　(二)實驗室檢查

　　1.腦脊液

　　(1)腦脊液常規(guī)：壓力增高，CSF淋巴細胞增多，可達(10～500)×106/L(通常<200×106/L)，呈淋巴樣細胞反應，少數病例早期以中性粒細胞為主。鏡下常見少量紅細胞，偶見數以千計的紅細胞(106/L)或黃變癥，提示有出血性病變。蛋白多增高，通常<(100mg /d1)，糖及氯化物正常。

　　(2)腦脊液免疫學檢查：①ELISA法檢測}HSV抗原;②檢測HSV特異性IgM、IgG抗體，病程中有2次或2次以上抗體滴度呈4倍以上增加有確診意義，神經癥狀出現后30天內該抗體可持續(xù)存在。

　　(3)病原學檢查：聚合酶鏈反應(PCR)檢測腦脊液HSV抗原具有診斷價值。

　　2.腦電圖檢查發(fā)病1周內可出現異常，異常率約為80%。常見的腦電圖表現為彌散性慢波和顳區(qū)癲癇樣異常電活動。另外可見周期性單側癲癇樣釋放。

　　3.神經影像學檢查

　　(1)CT檢查：發(fā)病l周內多正常，其后約90 %以上的患者可見局灶性低密度灶，多見于顳葉皮質區(qū)，可有占位效應及線性增強。

　　(2)MRI檢查：48小時后即可顯示T1加權像輕度低信號，T2加權像高信號，出血時T1WI及T2wI均可見高低混合信號，并有腦水腫及占位效應。病變多累及顳葉內側和額葉眶部，腦島也可累及，但基底節(jié)不受累。

　　4.腦組織活檢可見特征性出血性壞死病變。電鏡下可見壞死區(qū)及鄰近的神經元及少突膠質細胞核內多數Cowdry A型嗜酸性包涵體及細胞內病毒顆粒。

　　【治療方案及原則】

　　本病的治療原則是在早期診斷的基礎上，采取抗病毒藥物病因治療，并對加重病情和威脅患者生命的高熱、癲癇發(fā)作和腦水腫等進行對癥處理和支持治療。

　　(一)抗病毒治療

　　1.無環(huán)鳥苷(aciclovir) 常用劑量為15～30mg/(kg?d)，成人劑量通常為500Mg，1次/8h，靜脈滴注，1～2小時內滴完，連用14～21日，病情嚴重者可延長用藥時間。副作用常見穿刺部位紅斑、胃腸道功能紊亂、頭痛、皮疹、震顫、血尿、血清轉氨酶暫時升高等，出現腎功能損害者需減量。

　　2.更昔洛韋(ganciclovir) 用量5～10mg/(kg?d)，1次/12h，靜脈滴注，療程14～21日。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制(中性粒細胞、血小板減少)，為劑量相關性，停藥后可恢復。

　　3.西多福韋(cidoh)vir) 5mg/kg，靜脈注射，。每周1次，共2周，以后每隔1周注射3～5mg/kg，根據病情再用數次。阿糖腺苷(Ara-A)因抗皰疹病毒作用較弱，目前已不用。

　　(二)對癥及支持療法

　　高熱患者可物理降溫。癲癇發(fā)作可給安定10～20mg，緩慢靜脈注射，躁動不安、精神錯亂可用鎮(zhèn)靜劑或安定劑。腦水腫及顱內壓增高可用脫水劑降顱內壓處理，也可短期應用大劑量皮質類固醇激素靜脈滴注。重癥及昏迷患者應加強護理，注意口腔衛(wèi)生，保持呼吸道通暢，防治壓瘡、肺炎及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，注意維持營養(yǎng)及水、電解質平衡。

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