2014年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：頸椎后縱韌帶骨化癥

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　　頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。1983 年，Key首先報(bào)道了脊柱韌帶骨化現(xiàn)象，并稱之為“韌帶骨化性脊柱炎”。1960年，日本學(xué)者尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)頸椎后縱韌帶骨化導(dǎo)致了脊髓壓迫癥1964 年，Terayma將該病理變化命名為“頸椎后縱韌帶骨化”，并為人們所廣泛接受，成為一種獨(dú)立的臨床性疾病。

　　病因

　　后縱韌帶骨化的確切病因尚不明確，一般的常規(guī)化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)、血清蛋白、血覺等均在正常范圍以內(nèi)。與葡萄糖代謝之間有一個(gè)比較密切的關(guān)系。后縱韌帶骨化癥是一個(gè)老年性疾病，好發(fā)于50～60歲，在60歲以上患者中，發(fā)病率可高達(dá)20%，在一般成人門診中，約占1%～3%。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.一般概況

　　頸椎后縱韌帶骨化癥的發(fā)生與發(fā)展一般均較緩慢，因此患者早期可不出現(xiàn)任何臨床癥狀但當(dāng)骨化塊增厚增寬到一定程度引起頸椎椎管狹窄時(shí)，或是病變進(jìn)程較快及遇有外傷時(shí)或后縱韌帶骨化雖不嚴(yán)重但伴有發(fā)育性椎管狹窄癥時(shí)則可造成對(duì)脊髓或脊髓血管的壓迫，因而患者多在中年以后出現(xiàn)癥狀。

　　2.頸部癥狀

　　病變?cè)缙?，患者頸部可由無痛而逐漸出現(xiàn)輕度酸痛及不適;頸椎活動(dòng)大多正?；蛴休p度受限，以頭頸后伸受限為明顯;當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)超出其正?；顒?dòng)范圍時(shí)，可引起頸部疼痛或酸脹感。

　　3.神經(jīng)癥狀

　　主要是脊髓壓迫癥狀，其特點(diǎn)是不同程度的可有間歇期的、慢性進(jìn)行性、痙攣性四肢癱瘓。

　　一般先從下肢開始，漸而出現(xiàn)上肢癥狀。少數(shù)病例亦可先出現(xiàn)上肢癥狀或四肢同時(shí)發(fā)病。

　　(1)上肢癥狀 主要是一側(cè)或雙側(cè)手部或臂部肌力減弱，并又出現(xiàn)麻木無力及手部活動(dòng)靈活性減退，嚴(yán)重者不能拿筆持筷或捏取細(xì)小物品;患者握力大多減退，肌肉呈中度或輕度萎縮，尤以大、小魚際為明顯。

　　(2)下肢癥狀 主要表現(xiàn)為雙下肢無力抬舉困難，拖地而行或步態(tài)顫抖不穩(wěn)，有踩棉花感。內(nèi)收肌痙攣明顯者行路呈剪式步態(tài)。同時(shí)可有雙下肢麻木、無力及痙攣嚴(yán)重者不能自行起坐及翻身，完全癱于床上。下肢肌張力增高腱反射亢進(jìn)或活躍，髕陣攣陽性，病理反射多為陽性，可有深感覺及淺感覺減退。

　　(3)其他癥狀 主要是尿道括約肌功能障礙，表現(xiàn)為排尿困難或小便失禁;排便功能亦多低下，每3～5天一次，常有便秘及腹脹?；颊咝馗共靠捎惺鴰Ц校⒁子诓槌鐾从X障礙平面腹壁反射及提睪反射減弱或消失。

　　4.后縱韌帶骨化癥脊髓受累程度的分型

　　脊髓及脊神經(jīng)根受累的程度不一甚至可毫無改變。臨床上一般是根據(jù)神經(jīng)組織受累的程度不同而分為以下五型：

　　(1)脊髓橫斷癱瘓型 包括四肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙手指精巧活動(dòng)受限步行困難及排尿失控等表現(xiàn)。

　　(2)布朗征 表現(xiàn)為一側(cè)運(yùn)動(dòng)麻痹而對(duì)側(cè)感覺障礙，此在后縱韌帶骨化癥中較為常見。

　　(3)襪套樣麻痹型 手與足的指、趾部感覺異常(麻木異物感)并伴有手足的運(yùn)動(dòng)障礙等，呈套狀。

　　(4)脊髓中央管型 表現(xiàn)為手部嚴(yán)重癱瘓而足部卻幾乎沒有癥狀，或僅有輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

　　(5)神經(jīng)根型 患者有頸項(xiàng)部疼痛或一側(cè)上肢疼痛。

　　檢查

　　1.X線檢查

　　表現(xiàn)及骨化類型，頸椎后縱韌帶骨化的X線片主要特征為椎體后緣異常的高密度條狀陰影。為準(zhǔn)確判斷狹窄程度，可采用普通X線攝片和斷層片來測(cè)量椎管的狹窄率。狹窄率是側(cè)位片中骨化塊最大前后徑與同一平面椎管矢狀徑之比。

　　2.脊髓造影術(shù)

　　可觀察到后縱韌帶骨化灶對(duì)硬膜囊的壓迫情況，影像上常表現(xiàn)為與骨化水平相一致的不全性或完全性梗阻。要確定受壓梗阻范圍，須作上行性和下行性兩次造影。腦脊液蛋白含量升高，Quekenstedt試驗(yàn)表現(xiàn)為部分或完全性梗阻。

　　3.CT掃描

　　是診斷后縱韌帶骨化癥的重要方法，可以在橫斷面上觀察和測(cè)量骨化物的形態(tài)分布及其與脊髓的關(guān)系。在CT掃描圖像上，可見椎體后緣有高密度骨化塊突向椎管，椎管狹窄，容量變小，脊髓和神經(jīng)根受壓移位變形?？捎米倒軝M斷面狹窄率來表示椎管狹窄程度，如果對(duì)橫斷面圖像進(jìn)行矢狀面重建的骨化物在椎管縱向、橫向的發(fā)展情況。從而對(duì)后縱韌帶骨化的范圍有更加全面的了解。

　　4.MRI

　　可根據(jù)脊柱韌帶的形態(tài)和信號(hào)變化判斷韌帶的正?；虍惓Ｇ闆r，在MRI的T1加權(quán)、T2加權(quán)圖像上，骨化的后縱韌帶常呈低信號(hào)強(qiáng)度凸入椎管，并可見硬膜囊外脂肪減少及硬膜囊受壓。在相應(yīng)橫斷面上，可見椎體后緣呈低信號(hào)的后縱韌帶骨化影從椎管前方壓迫脊髓及神經(jīng)根。

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