2014年外科主治醫(yī)師考點例題解析（1-3）

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　　第三節(jié)　代謝性酸中毒：是外科臨床上最常見的酸堿失衡

　　Henderson-Hesselbalch：pH=6.1+1g([HCO3-]/[H2CO3]

　　[H2CO3]=PaCO2×0.03　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種，由體內(nèi)HCO3-減少引起。可分為陰離子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機酸組成。AG=[ Na+]―([Cl-]+[HCO3-])

　　1.病因

　　(1)AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等;②腎小管吸收HCO3-障礙;③應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。

　　(2)AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸;②酮體增多，饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥;③腎功能不全。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋;

　　(2)重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁;

　　(3)最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，有時呼氣中有時帶有酮味;呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現(xiàn)呼吸增強。

　　(4)病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷;

　　(5)有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失;

　　(6)病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克;

　　(7)尿液一般呈酸性。

　　3.診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查(多呈酸性)、CO 2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進行血氣分析，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴重程度及代償情況。血清Na+、K+ 和Cl-等的測定，對判斷病情也有幫助。

　　4.治療

　　主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補充堿性溶液。

　　因機體有很強的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒(HCO3-16～18mmol/L)，?？勺孕屑m正，不必補充堿劑。

　　若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測定值來計算，公式如下：

　　需HCO3-的量(mmol)=[ HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測定值(mmol/L)]×體重(┧)×0.2

　　已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol，據(jù)此即可計算出碳酸氫鈉的實際需要量。為防止補堿過量，首次先補計算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補堿。酸中毒糾正后，部分K+進入細胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補堿過多、過快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時靜脈補充鈣劑(酸中毒時離子鈣增多，糾正酸中毒后離子鈣減少)。

　　例題：代謝性酸中毒在沒有發(fā)展到循環(huán)衰竭程度時，首選治療應(yīng)該是

　　A.使用碳酸氫鈉 　　 B.使用乳酸鈉 　　 C.使用枸櫞酸鉀 　　 D.使用三羥氨基甲基甲烷 　　 E.實施病因治療

　　答案：E

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