2014年外科主治醫(yī)師考點例題解析（3）

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　　第三單元 外科休克

　　一、休克概念

　　休克是急性有效循環(huán)血量不足、組織低灌流和缺氧時呈現(xiàn)的一種綜合征

　　休克的根本問題是;組織細胞受累。但從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是;組織和細胞缺氧

　　循環(huán)驟停的臨界時間是：4分鐘

　　1.休克的根本問題是

　　A.組織細胞受累

　　B.低血壓

　　C.酸中毒

　　D.心功能不全

　　E.尿少

　　答案：A

　　4.從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是

　　A.低血壓

　　B.交感一腎上腺系統(tǒng)興奮

　　C.組織和細胞缺氧

　　D.酸中毒

　　E.心血管功能紊亂

　　答案;C

　　10.循環(huán)驟停的臨界時間是

　　A.1分鐘

　　B.2分鐘

　　C.4分鐘

　　D.8分鐘

　　E.10分鐘

　　答案;C

　　病因病理

　　一切能引起機體有效循環(huán)血量銳減的因素，如嚴重創(chuàng)傷、失血、感染等都是休克的原因。有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來維持，其中任何一個因素的改變超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致休克。

　　休克的病理變化主要為微循環(huán)障礙、組織細胞和重要臟器功能損害。

　　微循環(huán)定義：微循環(huán)是指微動脈與微靜脈之間的血管中的血液循環(huán)(微循環(huán)包括血液、淋巴液和組織液在微血管、微淋巴管和組織間的循環(huán))，微循環(huán)還有組織器官微循環(huán)，它們的主要功能是運送養(yǎng)料(包括氧氣和營養(yǎng)物質(zhì))運出廢物(包括二氧化碳、乳酸和代謝產(chǎn)物)。

　　典型的微循環(huán)由微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、通血毛細血管、動-靜脈吻合支和微靜脈等部分組成：

　　1.微動脈　系小動脈的終未部分，管壁有完整的彈力膜和數(shù)層平滑肌。平滑肌受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，平時平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力。由于平滑肌的舒縮可調(diào)節(jié)微循環(huán)的血流量，所以，又稱微動脈是調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”。

　　2.后微動脈(中間動脈)　是微動脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無彈力膜。后微動脈平滑肌的舒縮主要受體液調(diào)節(jié)。

　　3.毛細血管前括約肌　是指毛細血管起始部(毛細血管入口部)包裹管壁的平滑肌只受體液因素調(diào)節(jié)。由于毛細血管前括約肌的舒縮直接控制血液從后微動脈進入真毛細血管的血流量，所以把它稱為微循環(huán)的“分閘門”。 它控制從微動脈進入真毛細血管的血量。

　　4.真毛細血管 是指位于后微動脈和微靜脈之間，由內(nèi)皮細胞、基腹膜和外膜構(gòu)成的微細血管。真毛細血管相互交錯、吻合呈網(wǎng)狀，穿插手細胞之間，便于與組織液進行物質(zhì)交換。

　　5.微靜脈　真毛細血管最后匯流成微靜脈。微靜脈收集毛細血管網(wǎng)的血液。微靜脈壁有平滑肌，受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，是微循環(huán)的后閘門。

　　6.通血毛細血管(直捷通路) 是直接連通微動靜脈之間的口徑較粗的毛細血管，經(jīng)常處于開放狀態(tài)，可使微動脈血液迅速流入微靜脈，通血毛細血管沒有物質(zhì)交換作用。骨骼、肌肉的微循環(huán)中這種通血毛細血管比較多。

　　7.動靜脈短路(動靜脈吻合支)　系存在于微動脈和微靜脈之間的吻合支，其結(jié)構(gòu)與微動脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。通常其壁的平滑肌，處于收縮狀態(tài)。這種血管無物質(zhì)交換作用。平時這種血管內(nèi)，無血液流通，一旦開放將有較多血液從微動脈迅速流入微靜脈。人體皮膚的微循環(huán)中這類血管較多。

　　1.微循環(huán)障礙　 ①微循環(huán)收縮期：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺，外周血管包括微動脈和毛細血管前括約肌強烈收縮，血液經(jīng)動靜脈短路和直接通路回流心臟，代償性增加生命器官的供血，而真毛細血管網(wǎng)血流大大減少，使全身大多數(shù)的組織缺氧;②微循環(huán)擴張期：由于組織細胞缺氧，乳酸增多，微動脈和毛細血管前括約肌麻痹擴張，而小靜脈仍處收縮狀態(tài)，真毛細血管網(wǎng)淤血，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮，血流緩慢;③微循環(huán)衰竭期：隨著血流緩慢和酸中毒加重，毛細血管內(nèi)血液粘稠度不斷增加，血細胞和血小板凝集，微血栓形成，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，凝血過程消耗了大量凝血因子：激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而表現(xiàn)廣泛出血。

　　2.細胞損害　休克時細胞缺氧，葡萄糖在乏氧代謝下致三磷酸腺苷(ATP)生成減少，細胞膜的鈉泵功能失常，使鉀鈉離子發(fā)生逆向彌散，鈉和水進入細胞過多，引起細胞及線粒體水腫。使ATP生成更加減少，影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能，蛋白質(zhì)合成減少，削弱了機體免疫力。同時，細胞無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，嚴重酸中毒使溶酶體膜破裂，釋放心肌抑制因子等毒性因子致過度水腫的細胞發(fā)生自溶而死亡。

　　3.重要臟器損害?、傩模河捎谌毖?、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子產(chǎn)生及冠狀動脈

　　血流量下降等引起心肌收縮力減弱，進一步發(fā)展為心力衰竭;②肺：休克早期因肺內(nèi)動靜脈

　　短路開放，肺動脈分支血流未經(jīng)氧合即回流左心，休克中期肺毛細血管淤血引起肺間質(zhì)水腫、肺不張、透明膜形成，造成肺泡通氣與肺毛細血管灌流失衡，晚期則發(fā)生DIC，出現(xiàn)進行性呼吸困難，稱急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);③腎：休克時的低血壓和體內(nèi)兒茶酚胺增加，使腎血流量顯著減少，腎小球濾過率降低，尿量減少，腎皮質(zhì)持續(xù)缺血，腎小管壞死，發(fā)生急性腎衰。

　　心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)病程發(fā)展分為兩個階段：代償期和抑制期

　　(一)休克代償期-休克早期：(輕度)休克：相當于微循環(huán)收縮期，持續(xù)時間短

　　1.有效循環(huán)血量的降低在20%(800ml)以下，機體可通過提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動代償循環(huán)血容量的減少。

　　2.典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。

　　3.血壓正?；蛏愿撸从承用}收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正?；驕p少。尿比重升高，尿pH值下降，尿鉀改變不明顯，尿鈉不高。若處理及時、得當，休克可得到糾正。

　　(二)休克抑制期-休克期

　　1.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細速、血壓下降、脈壓更縮小。

　　2.嚴重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至無尿。還可有代酸表現(xiàn)。

　　3.若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到DIC階段。

　　4.若出現(xiàn)進行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，PaO2降至8kPa(60mmHg)以下，吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　休克不同分期和程度的臨床表現(xiàn)

分期	程度	臨床表現(xiàn)								估計失血量約占全身血容量的%（成人）（ml）
		神志	口渴	皮膚粘膜		脈搏	血壓	周圍循環(huán)	尿量
				色澤	溫度
休克代償期	輕度	神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張	口渴	開始蒼白	正常發(fā)涼	100次以下，有力	收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小	正常	正常	20%以下（800ml以下）
休克抑制期	中度	神志尚清楚，表情淡漠	很口渴	蒼白	發(fā)冷		收縮壓12～9.33kpa（90～70mmHg）脈壓小	表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩	尿少	20%～40%（800～1600ml）
	重度	意識模糊，甚至昏迷	非常口渴，但可能無主訴	顯著蒼白，肢端青紫	冰冷（肢端更明顯）	速而細弱，或摸不清	收縮壓在9.33kpa（70mmHg）以下或測不到	毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷	尿少或無尿	40%以上（1600ml以上）

　　【真題】8.女性，45歲，遭車禍時左季肋部撞傷脾破裂。血壓80/60 mmHg(10.6/8 kPa)，神志尚清楚，脈搏120次/分，表情淡漠，口渴，面色蒼白。估計出血量達 

　　A.400～500 ml 

　　B.600～700 ml 

　　C.800～1 600 ml 

　　D.1 700～2 400 ml 

　　E.>2 400 ml 

　　答案：C

　　試題點評：據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為休克中度，失血量應(yīng)為20%～40%，因此選擇C。

　　2004年考題：

　　成年病人因失血致意識模糊、血壓測不到，估計失血量(　)

　　A.>800ml

　　B.>1000ml

　　C.>1200ml

　　D.>1400ml

　　E.>1600ml

　　答案：E

　　由于病理生理變化的特點，感染性休克可按其血流動力學(xué)的變化和分成高排低阻型(高動力型)周圍血管舒張，心輸出量增加和低排高阻型(低動力型)

　　(一)低排高阻型 多見，血管收縮反應(yīng)為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至發(fā)紺，尿少或無尿――冷休克

　　(二)高排低阻型 血管擴張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減――暖休克

　　感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)	冷休克（高阻力型）	暖休克（低阻力型）
神志	躁動、淡漠或嗜睡	清醒
皮膚色澤	蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺	淡紅或潮紅
毛細血管充盈時間	濕疹或冷汗	溫暖、干燥
脈搏	延長	1~2秒
脈壓（kPa）	?。?（30mmHg）	?。?（30mmHg）
尿量（/h）	?。?5ml	?。?0ml

 

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　　三、診斷與監(jiān)測

　　(一)休克的診斷

　　凡遇病人大量失血，重度感染或嚴重創(chuàng)傷時，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性。臨床觀察中，如病人精神興奮、煩躁不安、冷汗不止，心率加速，脈搏細速，脈壓縮小，尿量減少，即可診斷為休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細速、血壓下降【收縮壓低于 9.33kPa(70mmHg)】時，病人已進入休克抑制期。所以診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。

　　2.診斷休克的主要依據(jù)

　　A.臨床表現(xiàn)

　　B.脈率變快

　　C.血壓下降

　　D.動脈氧分壓<60nmfflg

　　E.尿少

　　2.答案：A

　　(二)休克的監(jiān)測

　　1.一般監(jiān)測

　　(1)精神狀態(tài)　神志清、反應(yīng)好→腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時暈厥→循環(huán)血量不足

　　(2)肢體溫度色澤　反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開迅速轉(zhuǎn)紅→灌注好，否則→休克

　　(3)血壓　代償期可正常，收縮壓<90 mmHg，脈壓<20 mmHg →休克;血壓回升脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)

　　(4)脈率　脈搏細速早于血壓下降→休克可能，血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖→休克好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)(脈壓/收縮壓mmHg):0.5→無休克，超過1~1.5→休克，>2→休克嚴重

　　(5)尿量　<25ml/h，比重高→腎血管收縮或容量不足;血壓正常尿量少比重低→急性腎功能衰竭(ARF)，尿量穩(wěn)定在30ml/h以上→休克糾正

　　【真題】7.血壓下降在休克中的意義為 

　　A.是診斷休克的唯一依據(jù) 

　　B.是休克最常見的臨床表現(xiàn) 

　　C.是估計休克程度的主要指標 

　　D.是組織細胞缺氧的主要指標

　　E.是休克最早的指標

　　答案：C

　　試題點評：血壓在休克代償期可正?；蛏愿?，脈壓縮小。

　　2003年考題：

　　判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時至少應(yīng)穩(wěn)定在(　)

　　A.25ml以上

　　B.30ml以上

　　C.40ml以上

　　D.50ml以上

　　E.60ml以上

　　答案：B

　　9.肱動脈收縮壓下降至多少kPa以下時腎小球濾過基本停止

　　A.8.0kPa

　　B.9.OkPa

　　C.10.OkPa

　　D.11.0kPa

　　E.12.OkPa

　　9.答案：A

　　2.特殊監(jiān)測

　　特殊檢測的方法有：中心靜脈壓(CVP)，肺動脈楔壓(PCWP)，心排出量和心臟指數(shù)(CO/CI)，動脈血氣分析，動脈血乳酸測定，DIC實驗室檢查。

　　(1)中心靜脈壓(CVP)休克監(jiān)測中最常用的項目

　　正常5-10cmH2O

　　低血壓時

　　CVP<5cmH2O →血容量不足。

　　CVP>15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

　　CVP>20cmH2O →充血性心力衰竭的表現(xiàn)。

　　【真題】27.休克病人動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓值為25 cmH2O，表示 

　　A.肺梗塞 

　　B.靜脈血管床過度收縮 

　　C.肺循環(huán)阻力增加 

　　D.血容量不足 

　　E.充血性心力衰竭 

　　答案：E 

　　【真題】10.休克監(jiān)測中最常用的項目是 

　　A.心臟指數(shù) 

　　B.血氣分析 

　　C.肺動脈楔壓 

　　D.中心靜脈壓 

　　E.心排出量 

　　答案：D

　　【真題】4.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來急診。既往有冠心病，腎動脈硬化。立即給予輸血、補液及相應(yīng)的止血措施。對此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標是

　　A.中心靜脈壓 

　　B.肘靜脈壓 

　　C.血壓 

　　D.心率 

　　E.尿量 

　　答案：A

　　試題點評：中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面比動脈壓要早，患者高齡，大量輸血補液后易出現(xiàn)循環(huán)超負荷，因此A是最適合的選項。 

　　7.血容量不足時中心靜脈壓往往低于多少(cmH20)

　　A.14

　　B.12

　　C.10

　　D.8

　　E.5

　　答案：E

　　(2)肺動脈楔壓(PCWP)

　　肺動脈壓(PAP)：10-22mmHg

　　PCWP：6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加;若PCWP> 30→肺水腫;CVP不高而PCWP增高：慎輸液(控制入量和速度)，降肺阻力。

　　(3)心排出量和心臟指數(shù)(CO/CI)

　　休克時心排量一般都降低， 但感染性休克時可增高。

　　心臟指數(shù)(CI)正常值：3.20±0.20L/(min/平方米)。

　　外周血管阻力(SVR)=(MAP-CVP )/CO，正常值：100-130kPa.S/L

　　(4)動脈血氣分析

　　PaO2:75-100mmHg

　　PaCO2:35-45mmHg(正常按40計算)

　　pH:7.35-7.45

　　休克時，PaCO2一般都較低或正常。通氣良好而PaCO2超過 45-50mmHg→肺功能不全。PaO2低于60mmHg，吸純氧后無改善→ ARDS。

　　(5)動脈血乳酸測定

　　正常值：1-2mmol/L。

　　休克時，乳酸鹽濃度會持續(xù)升高則表示病情嚴重。

　　(6)DIC實驗室檢查

　　血小板少于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，

　　凝血酶原時間延長3秒以上，可確診為DIC。

　　四、治療原則

　　①盡早去除引起休克的原因;

　?、诒M快恢復(fù)有效循環(huán)血量;

　?、奂m正微循環(huán)障礙;

　?、茉鲞M心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。

　　(一)一般措施：控制出血、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢。

　　(二)補充血容量：BP、CVP、尿量是嚴密觀察的指標，根據(jù)其變化來調(diào)節(jié)補液的量和速度。

　　(三)積極處理原發(fā)?。簲U容基礎(chǔ)上清除病灶，必要時手術(shù)治療。如腹部損傷,肝脾破裂等。

　　(四)糾正酸堿平衡失調(diào)：必要時應(yīng)用堿性藥物糾酸，休克早期不用堿性藥物，休克糾正后可自行改善。

　　(五)心血管藥物的應(yīng)用：少用縮血管藥物，擴容基礎(chǔ)上用擴血管藥。

　　(六)治療DIC、改善微循環(huán)：擴容擴血管，必要時應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。

　　(七)皮質(zhì)激素：感染性或嚴重休克-減輕細胞損傷，減少炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放。為避免影響免疫功能和引起應(yīng)激性潰瘍，多采取大劑量短時間應(yīng)用，一般不超過72小時。

　　五、低血容量休克

　　(一)概述：低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙(胃腸道，胸，腹腔等)，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和損傷性休克(核心也是失血)。

　　【真題】12.女，22歲，腹痛伴頻繁嘔吐3天，以腸梗阻收入院，血Na+133 mmol/L，血K+3 mmol/L，HCO3-8 mmol/L?，BP 80/60 mmHg，治療應(yīng)首先采取 

　　A.糾正酸中毒 

　　B.糾正低血鉀 

　　C.糾正低血鈉 

　　D.急診手術(shù)，解除腸梗阻 

　　E.糾正低血容量 

　　答案：E 

　　試題點評：患者頻繁嘔吐，血壓低，脈壓差小，考慮血容量不足，應(yīng)首先糾正低血容量。 

　　1.失血性休克

　?、哦嘁娪诖笱芷屏?，腹部損傷所致的肝、脾破裂，門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血和宮外孕出血等。

　?、剖а孕菘说闹委煟貉a充血容量和積極處理原發(fā)病-止血。

　　①補充血容量

　　快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內(nèi)輸入1000ml～2000ml。若血壓恢復(fù)正常并能維持，表明失血量較小且已停止出血。如果血細胞比容為30%以上，則繼續(xù)輸給上述溶液(補充量可達估計失血量的3倍)，不必進行輸血。

　　如果失血量大或繼續(xù)失血則應(yīng)輸血，但仍應(yīng)補給部分等滲鹽水或平衡鹽，以減少毛細血管內(nèi)血液粘度和改善微循環(huán)。

　?、谳斞?/P>

　　新鮮全血或濃縮紅細胞，血漿代替部分血液，以維持血液膠體滲透壓。

　　根據(jù)中心靜脈壓的變化進行調(diào)節(jié)(記憶)

　　中心靜脈壓與補液的關(guān)系

中心靜脈血	血壓	原　因	處理原則
低	低	血容量嚴重不足	充分補液
低	正常	血容量不足	適當補液
高	低	心功能不全或血容量相對過多	給劑，糾正酸中毒，舒張血管
高	正常	容量血管過度收縮	舒張血管
正常	低	心功能不全或血容量不足	補液試驗*

　　*補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2O)，則表示心功能不全。

　　【真題】9.中心靜脈壓高而動脈壓在正常范圍，反映 

　　A.右心功能不全或血容量相對過多 

　　B.胸腔內(nèi)壓增加 

　　C.右心功能不全或容量相對不足 

　　D.靜脈回心血量增加 

　　E.容量血管過度收縮 

　　答案：E 

　　【真題】26.男，45歲，休克病人，中心靜脈壓4 cmH2O，血壓60/40 mmHg，該病人可能

　　A.血容量嚴重不足 

　　B.腎功能不全 

　　C.心功能不全 

　　D.肺功能不全 

　　E.容量血管過度舒張 

　　答案：A 

　　試題點評：中心靜脈壓低，血壓低為血容量嚴重不足。 

　　(19～20題共用備選答案) 

　　A.血容量不足 

　　B.心功能不全，血容量正常 

　　C.心功能不全或血容量相對過多 

　　D.容量血管過度收縮 

　　E.心功能不全或血容量不足 

　　【真題】19.中心靜脈壓低，血壓低  　　 答案：A

　　【真題】20.中心靜脈壓高，血壓低 　　 答案：C

　　2000年考題：

　　中心靜脈壓高而動脈壓在正常范圍，反映(　)

　　A.右心功能不全或血容量相對過多

　　B.胸腔內(nèi)壓增加

　　C.右心功能不全或容量相對不足

　　D.靜脈回心血量增加

　　E.容量血管過度收縮

　　答案：E

　　11.決定休克病人補液量較可靠的依據(jù)是

　　A.血壓

　　B.尿量

　　C.中心靜脈壓

　　D.脈搏

　　E.精神狀態(tài)

　　答案：C

　　12.休克病人經(jīng)補液后，血壓仍低，中心靜脈壓不高，5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入等滲鹽水250ml，如血壓升高，而中心靜脈壓不變，提示

　　A.心功能不全

　　B.血容量過多

　　C.血容量不足

　　D.血管張力過高

　　E.以上均不是

　　答案：C

　　共用題干(13.15題)

　　男，25歲，背部刀傷，傷口流血2小時，體查：神志尚清楚，訴口渴，皮膚蒼白，稍冷，脈搏110次/分，血壓l2/9.33kPa(90/70mmHg)，脈壓小，表淺靜脈塌陷，尿少

　　13.此病人休克達何種程度

　　A.中度

　　B.輕度

　　C.重度

　　D.晚期

　　E.代償期

　　答案：A

　　14.估計此病人失血量約占全身血容量的多少

　　A.<20%

　　B.20%

　　C.20%～40%

　　D.40%左右

　　E.50%左右

　　答案：C

　　15.應(yīng)采取何種措施

　　A.門診觀察

　　B.胸部X線攝片

　　C.全血細胞計數(shù)

　　D.收住院手術(shù)治療

　　E.輸血

　　答案：D

　　(20～22題)

　　A.中心靜脈壓很低，尿量多

　　B.中心靜脈壓偏低，尿量少

　　C.中心靜脈壓偏低，尿量多

　　D.中心靜脈壓偏高，尿量多

　　E.中心靜脈壓很高，尿量少

　　20.提示血容量不足 　　 答案：B

　　21.說明液體量已補充足 　　 答案：D

　　22.可能有心功能不全存在 　　 答案：E

 

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　　2.損傷性休克

　　(1)損傷性休克多見于遭受嚴重損傷的病人，如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。

　　(2)損傷性休克的治療：損傷性休克雖然存在受傷組織所引起的病理變化，病情較失血性休克復(fù)雜，但其主要矛盾仍然是失血，因此治療方法與失血性休克基本相同，包括補充血容量、糾正酸堿平衡紊亂和手術(shù)、對癥治療等。

　　【真題】11.一成人燒傷面積60%，7小時后入院，經(jīng)注射嗎啡，頭孢類抗生素和生理鹽水1000ml，仍有休克，應(yīng)考慮為 

　　A.神經(jīng)性休克 

　　B.感染性休克 

　　C.心源性休克 

　　D.低血容量性休克 

　　E.中毒性休克 

　　答案：D 

　　試題點評：大面積燒傷后體液丟失過多，可致低血容量休克，注射嗎啡后可減少神經(jīng)性休克，發(fā)病時間短，已經(jīng)應(yīng)用抗生素，暫不考慮感染性休克，雖經(jīng)補生理鹽水1000ml，但補充量遠遠不足。 

　　【真題】5.治療外科低血容量性休克的基本措施是補充血容量，一般宜首選 

　　A.平衡鹽溶液 

　　B.10%葡萄糖溶液 

　　C.右旋糖酐 

　　D.5%碳酸氫鈉 

　　E.全血 

　　答案：A 

　　【真題】29.男性，50歲，車禍后6小時入院，神志淡漠，四肢冰冷，血壓9.33/6.67 kPa(70/50 mmHg)，診斷為  　 A.輕度低血容量性休克 

　　B.中度低血容量性休克 

　　C.重度低血容量性休克 

　　D.中度感染性休克 

　　E.重度感染性休克 

　　答案：B

　　(23～24題共用題干) 

　　男性，35歲，汽車撞傷左季肋區(qū)4小時，神志模糊，體溫37.5℃，脈搏細弱，血壓60/40 mmHg，全腹壓痛，無反跳痛，無尿。 

　　【真題】23.首先考慮的診斷是 

　　A.神經(jīng)源性休克 

　　B.感染性休克 

　　C.中度低血容量性休克 

　　D.重度低血容量性休克 

　　E.過敏性休克 

　　答案：D 

　　試題點評：首先根據(jù)外傷史及無腹膜炎體征考慮為脾破裂，再根據(jù)脈搏細弱，血壓下降考慮為低血容量性休克，再根據(jù)神志模糊，血壓60/40mmHg，無尿進一步診斷為重度低血容量性休克。 

　　【真題】24.首選的治療措施是 

　　A.靜脈用強心藥物 

　　B.立即手術(shù)治療 

　　C.迅速補充平衡鹽溶液 

　　D.利尿劑改善腎功能 

　　E.應(yīng)用抗生素 

　　答案：C 

　　試題點評：低血容量休克首先的治療為迅速補充血容量，因此選C。

　　(16～18題共用題干) 

　　男性，30歲，從三樓跌下左腹部跌傷，左6.7.8肋骨骨折，脾破裂、腸破裂。入院時精神緊張。T 38.5℃，面色蒼白，肢端冰冷，脈搏細速，110次/分，血壓130/100 mmHg，尿量減少。 

　　16.該病人的休克狀態(tài)應(yīng)屬于 

　　A.休克前期 

　　B.中度休克 

　　C.重度休克 

　　D.暖休克 

　　E.冷休克 

　　答案：A 

　　試題點評：據(jù)患者血壓無下降，而面色蒼白，肢端冰冷，脈搏細速，尿量減少考慮為休克前期。 

　　17.目前不宜馬上進行的檢查是 

　　A.血常規(guī) 

　　B.腹腔穿刺 

　　C.靜脈腎盂造影 

　　D.中心靜脈壓測定 

　　E.測定二氧化碳結(jié)合力 

　　答案：C

　　試題點評：休克后A、B、D、E均為急癥要進行的檢查，因此選擇C。 

　　18.首先考慮的治療措施為 

　　A.靜脈輸注血管收縮藥物 

　　B.立即剖腹探查 

　　C.迅速補充血容量 

　　D.大劑量應(yīng)用抗生素 

　　E.滴注利尿劑改善腎功能 

　　答案：C

　　試題點評：創(chuàng)傷后處于休克前期，首先的處理應(yīng)為補充血容量。

　　六、感染性休克

　　(一)感染性休克常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。常見的病原體為革蘭陰性細菌。

　　(二)感染性休克的治療：感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，血流動力學(xué)又有不同類型，故治療比較困難。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染;在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染

　　1.控制感染

　　(1)處理原發(fā)感染灶。

　　(2)應(yīng)用抗菌藥物。

　　(3)改善一般情況，增加抵抗力。

　　2.補充血容量：以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿或全血。

　　3.糾正酸中毒

　　4.心血管藥物的應(yīng)用

　　擴容糾酸甚至去除病因后休克未見好轉(zhuǎn)時，采用血管擴張藥物甚至輕度興奮β-受體的血管收縮劑，如正腎。

　　5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　皮質(zhì)激素主要作用：

　?、僖种蒲仔越橘|(zhì)釋放。

　?、谧钄唳?受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力， 改善微循環(huán)。

　　③保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。

　　④增加心肌收縮力，增加心排出量。

　?、菰鲞M線粒體功能和防止白細胞凝集。

　?、薮龠M糖原異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，有利于酸中毒的糾正。用量常較大，達正常量的10～20倍。

　　【真題】28.應(yīng)用皮質(zhì)激素治療感染性休克時，其使用量為常規(guī)用量的 

　　A.1/4 

　　B.1/2 

　　C.2倍 

　　D.5倍 

　　E.10倍以上 

　　答案:E 

　　【真題】14.關(guān)于感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法，不正確的是 

　　A.糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞

　　B.大劑量糖皮質(zhì)激素對心臟發(fā)揮正性肌力作用

　　C.適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少合并癥 

　　D.糖皮質(zhì)激素應(yīng)從大劑量開始 

　　E.要取得療效至少要使用5天 

　　答案：E 

　　試題點評：糖皮質(zhì)激素維持治療不宜超過48小時

　　【真題】6.下列關(guān)于治療休克的敘述中，錯誤的是 

　　A.失血性休克的治療是擴容 

　　B.感染性休克時可應(yīng)用大劑量氫化考的松 

　　C.失血性休克時，止血是不可忽視的主要手段

　　D.感染性休克時，應(yīng)首先使用升壓藥 

　　E.感染性休克應(yīng)恢復(fù)有效循環(huán)血量 

　　答案：D 

　　試題點評：感染性休克首先是病因治療，在休克糾正之前，應(yīng)著重治療休克，休克糾正后應(yīng)著重治療感染。

　　【真題】13.為感染性休克病人迅速糾正血容量不足時，下列各組液體中，首選的是 

　　A.以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血 

　　B.以膠體溶液為主 

　　C.等張生理鹽水加代血漿 

　　D.葡萄糖溶液加代血漿 

　　E.全血配合葡萄糖 

　　答案：A 

　　【真題】22.男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48小時，血壓80/60 mmHg，神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，診斷為 

　　A.低血容量性休克 

　　B.感染性休克 

　　C.神經(jīng)源性休克 

　　D.心源性休克 

　　E.過敏性休克 

　　答案：B 

　　試題點評：患者血壓低，面色蒼白，四肢濕冷，考慮為休克，另根據(jù)全腹肌緊張腹膜炎體征，考慮為感染性休克。 

　　【真題】25.感染性休克的常見病原體為 

　　A.革蘭陰性細菌 

　　B.革蘭陽性細菌 

　　C.病毒 

　　D.支原體 

　　E.鉤端螺旋體 

　　答案：A 

　　(1～3題共用題干) 

　　某男，32歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏112次/分，血壓90/60 mmHg(12/8 kPa)，中心靜脈壓4 cmH2O(0.398 kPa)，毛細血管充盈遲緩。血pH為7.32。 

　　【真題】1.該病人的情況是 

　　A.未發(fā)生休克 

　　B.休克代償期 

　　C.中度休克 

　　D.重度休克 

　　E.虛脫 

　　答案：C 

　　試題點評：據(jù)患者神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，心率快，血壓低，考慮已發(fā)生休克，根據(jù)中心靜脈壓低，毛細血管充盈遲緩，血pH下降，進一步診斷為中度休克。本題考點為休克的診斷和程度。 

　　【真題】2.其循環(huán)系統(tǒng)的病理生理改變是 

　　A.心功能不全 

　　B.血容量相對過多 

　　C.血容量嚴重不足 

　　D.容量血管過度收縮 

　　E.以上都不是 

　　答案：C

　　試題點評：創(chuàng)傷性休克為低血容量休克，中心靜脈低，因此為血容量不足。 

　　【真題】3.應(yīng)采取的最有效的措施是 

　　A.應(yīng)用收縮血管藥物 

　　B.補充血容量 

　　C.糾正酸中毒 

　　D.給予強心藥物 

　　E.應(yīng)用擴張血管藥物 

　　答案：B 

　　試題點評：治療休克最有效的措施為補充血容量.其它治療均不是最有效的措施。

　　2000年考題：

　　女，22歲，腹痛伴頻繁嘔吐三天，以腸梗阻收入院，血Na+133mmol/L，血K+3mmol/L，HCO3-18mmol/L，BP80/60mmHg，治療應(yīng)首先采取 (　)

　　A.糾正酸中毒

　　B.糾正低血鉀

　　C.糾正低血鈉

　　D.急診手術(shù)，解除腸梗阻

　　E.糾正低血容量

　　答案：E

　　2000年考題：

　　A.低分子右旋糖苷

　　B.酚妥拉明

　　C.多巴酚丁胺

　　D.西地蘭

　　E.糖皮質(zhì)激素

　　1.休克病人經(jīng)充分擴容后血壓相對平穩(wěn)，此時宜選用何種藥物改善微循環(huán)(　) 　　 答案：B

　　2.心源性休克病人心率慢宜選用哪種藥物治療(　) 　　 答案：C

　　3.常規(guī)抗休克措施應(yīng)用后血壓仍不理想的頑固性休克病人，必要時可試用哪種藥物治療(　) 　　 答案：E

　　2002年考題：

　　為感染性休克病人迅速糾正血容量不足時，下列各組液體中，首選的是(　)

　　A.以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血

　　B.以膠體溶液為主

　　C.等張生理鹽水加代血漿

　　D.葡萄糖溶液加代血漿

　　E.全血配合葡萄糖

　　答案：A

　　2002年考題：

　　1.關(guān)于感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法，不正確的是 (　)

　　A.糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞

　　B.大劑量糖皮質(zhì)激素對心臟發(fā)揮正性肌力作用

　　C.適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少合并癥

　　D.糖皮質(zhì)激素應(yīng)從大劑量開始

　　E.要取得療效至少要使用5天

　　答案：E

　　例題分析：為避免激素對免疫功能的影響和引起應(yīng)激性潰瘍，要短期應(yīng)用。一般不超過72小時。

　　2.男性，25歲，發(fā)生左側(cè)腹部及左下胸部撞擊傷3小時。檢查：神志清，體溫37℃，血壓80/60mmHg，脈率120次/min。左側(cè)腹壓痛，有輕度反跳痛及肌緊張，血白細胞20×109/L，尿鏡檢紅細胞20/HP，正確的急救處理是 (　)

　　A.大劑量抗菌藥物治療

　　B.輸血、輸液

　　C.密切觀察

　　D.糾正休克的同時，考慮立即剖腹探查

　　E.應(yīng)用25%甘露醇靜注，密切觀察尿液的改變

　　答案：D

　　例題分析：休克診斷沒問題，外傷后腹肌緊張反跳痛，血象高，不排除腹部臟器損傷引起腹膜炎，尿檢有紅細胞不排除泌尿系受損，所以應(yīng)該糾正休克同時剖腹探查。

　　2004

　　男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48小時，血壓80/60mmHg，神志清楚面色蒼白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，診斷為(　)

　　A.低血容量性休克

　　B.感染性休克

　　C.神經(jīng)源性休克

　　D.心源性休克

　　E.過敏性休克

　　答案：B

　　例題分析：血壓偏低面色蒼白四肢濕冷可考慮休克的存在，腹痛發(fā)熱腹肌緊張則提示感染的可能

　　共用題干(16～19題)

　　女性，52歲，有膽管結(jié)石病史，近2天來右上腹痛，體溫37.8℃，2小時前突然畏寒、寒戰(zhàn)，體溫達40℃，精神緊張興奮、口渴、面色蒼白、脈搏98次/分，有力，血壓14.7/12.8kPa(110/96mmHg)，尿量每小時26ml

　　16病人處于何種情況

　　A.急性膽管炎，無休克

　　B.休克代償期

　　C.中度休克

　　D.重度休克

　　E.高排低阻型休克

　　答案：B

　　17.下列哪一項不是其微循環(huán)變化的特征

　　A.微動脈收縮

　　B.動靜脈短路開放

　　C.直捷通道開放

　　D.組織灌流減少

　　E.靜脈回心血量減少

　　答案：E

　　18.為排除發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的可能作了多項檢查，下列哪項監(jiān)測檢查結(jié)果是無意義的

　　A.血小板汁數(shù)低于80×109/L

　　B.纖維蛋白原少于1.5g/L

　　C.凝血酶原時間較正常延長3秒以上

　　D.副凝固試驗陽性

　　E.凝血時間明顯縮短

　　18.答案：E

　　19.下列哪項治療原則是錯誤的

　　A.積極補充血容量

　　B.聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物

　　C.盡早做膽管引流

　　D.糾正酸中毒

　　E.靜脈滴注間羥胺

　　答案：E

　　考題總結(jié)

　?、傩菘耸歉鞣N原因引起的容量不足導(dǎo)致灌注不良，核心是微循環(huán)障礙，常常是代酸合并呼堿

　?、谛菘吮O(jiān)測最常用也是最簡便的是CVP

　?、坌菘酥委煹牡谝辉瓌t永遠是糾正血容量不足

　　④擴容以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血

　?、輸U容基礎(chǔ)上使用擴血管藥物，一般不使用縮血管藥物

　?、薇匾獣r使用激素，快、大、撤

　?、哂涀≌Ｖ凳桥袛嗖∏樽鞒鲈\斷的首要

 

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