2014年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：惡性腎小動(dòng)脈硬化治療

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　　降壓速度及目標(biāo)：除了合并高血壓腦病、嚴(yán)重充血性心力衰竭、急性心肌梗死等的惡性高血壓需要盡快降低血壓外，大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的惡性高血壓無(wú)需也應(yīng)避免在短期內(nèi)迅速將血壓降至正常，以防止腎臟及心腦缺血加重。通常血壓下降幅度在24h內(nèi)不超過(guò)20%，血壓在24～48h內(nèi)降至 160～170/100～110mmHg(21.3～22.7/13.3～14.7kPa)為宜，對(duì)于有長(zhǎng)期高血壓史及老年患者，降壓過(guò)程更宜緩慢。

　　降壓藥物的選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)根據(jù)RAS在惡性高血壓發(fā)生發(fā)展中所起的重要作用，不難理解ACEI作為首選藥物不僅具有良好的降壓作用，并能有效保護(hù)靶器官，改善血管損傷?？谇换蛏嘞潞ㄍ衅绽?0～50mg能有效治療惡性高血壓，其口服起效時(shí)間在15～30min內(nèi)，若 30min后未能觀察到血壓下降則ACEI對(duì)該患者可能無(wú)顯著降壓作用。除具有良好的降低系統(tǒng)血壓作用外，ACEI具有卓越的保護(hù)腎臟，改善血管損傷作用，包括(1)減輕AngⅡ介導(dǎo)的腎缺血，降低腎小動(dòng)脈管壁壓力和血管通透性;(2)抑制血管平滑肌細(xì)胞肥大，減少細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生;(3)影響腎血管加壓素受體的親合力;(4)減少緩激肽的降解，而緩激肽具有抗增殖和改善血管張力的作用;(5)升高血清鉀水平，已知高鉀飲食能降低血管內(nèi)皮的通透性，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的粘附，減少血管內(nèi)膜的損害。ACEI在使用中需注意的是腎血管性惡性高血壓應(yīng)禁用，繼發(fā)于腎實(shí)質(zhì)病變腎功能已發(fā)生損害，血肌酐水平在 40～50mg/L以上者也應(yīng)禁用。對(duì)于低容量狀態(tài)的患者，ACEI會(huì)導(dǎo)致低血壓發(fā)生，故對(duì)此類患者應(yīng)同時(shí)積極擴(kuò)容治療。

　　血管緊張素ⅡⅠ型受體拮抗劑(AT1RA)：通過(guò)阻斷AngⅡ的作用抑制RAS，因而適用于惡性高血壓。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料，AT1RA具有與 ACEI相似的降低血壓、保護(hù)靶器官的作用，由于能更徹底地抑制RAS，理論上比ACEI具有更強(qiáng)大的作用，但由于對(duì)緩激肽無(wú)明顯作用，其降壓作用受到一定影響。關(guān)于該類藥物在惡性高血壓治療中的療效評(píng)判目前尚缺乏有關(guān)資料。

　　柳胺心定：能同時(shí)阻斷α、β受體，并有直接擴(kuò)血管作用，靜脈用藥往往效果顯著，并且具有作用迅速、持久，低毒性，無(wú)需進(jìn)行侵入性血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。首劑予20～40mg,以后每10min可重復(fù)給藥并可逐漸加大給藥劑量，但不提倡首劑大劑量給藥。柳胺心定還可以持續(xù)靜脈滴注，1～2mg/min的給藥速度可在15min內(nèi)降低血壓?？诜沸亩?00～400mg也可在1～3h內(nèi)奏效。該藥在降低外周阻力的同時(shí)不會(huì)反射性刺激心排量，但會(huì)導(dǎo)致已有的左心功能不全惡化。

　　β-受體阻滯劑：該類藥物盡管在快速降低血壓方面作用不大，但由于能顯著減少腎素分泌，故而對(duì)具有高血漿腎素水平的惡性高血壓患者不失為理想的藥物。并且對(duì)于有心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈病變的患者具有保護(hù)作用，與其他降壓藥物聯(lián)用能減輕藥物對(duì)心臟的反射性刺激。

　　血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪靜脈注射已被用于許多高血壓急癥，長(zhǎng)壓定5～20mg口服給藥也能在4h內(nèi)發(fā)揮有效作用。但由于該類藥物能反射性激活腎上腺素能系統(tǒng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和(或)引起水鈉潴留，故需要聯(lián)用β受體阻滯劑和(或)利尿劑，而冠狀動(dòng)脈供血不足的患者則不宜使用。

　　鈣離子拮抗劑：通過(guò)擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓效應(yīng)。雖然對(duì)心肌具有負(fù)性肌力作用，但由于能顯著降低外周阻力故能改善血流動(dòng)力學(xué)，事實(shí)上該類藥物中的二氫吡啶類幾乎無(wú)負(fù)性肌力作用。在高血壓急癥中最為常用的是硝苯吡啶，無(wú)論是口服、舌下含服或嚼碎后吞服均能起效，通常一次給藥即能較快起效，且無(wú)需進(jìn)行侵入性血壓監(jiān)測(cè)。此類藥物也會(huì)導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速，故在冠狀動(dòng)脈供血不足的患者中禁用。緩釋硝苯吡啶和第二代二氫吡啶類藥物如尼卡地平引起反射性交感神經(jīng)興奮的副作用小，在惡性高血壓合并腎功能衰竭的治療中非常有效。

　　容量平衡的維持：前已述及惡性高血壓往往存在血容量不足現(xiàn)象，因而降壓治療不提倡使用利尿劑，而且利尿劑能激活RAS進(jìn)一步加重病情。在惡性高血壓的治療中，隨著降壓藥物作用的發(fā)揮，往往會(huì)出現(xiàn)血壓急劇下降甚至發(fā)生低血壓，因而積極地靜脈補(bǔ)充晶體對(duì)避免低血壓發(fā)生，改善臟器的血流灌注具有重要意義。有趣的是有研究發(fā)現(xiàn)部分惡性高血壓可通過(guò)水及鈉鹽的補(bǔ)充得以緩解，腎素的合成和釋放也減少。

　　急性腎功能不全的治療：惡性高血壓對(duì)腎功能影響的程度取決于有無(wú)基礎(chǔ)腎臟疾患及發(fā)病時(shí)腎功能水平。對(duì)于惡性高血壓發(fā)生時(shí)腎臟受累并不十分嚴(yán)重，血壓得到迅速有效控制的患者，腎功能可能恢復(fù)。如果血清肌酐水平在300μmol/L以上，腎功能急劇惡化的發(fā)生率相當(dāng)高，恢復(fù)的可能性小。腎功能的恢復(fù)偶爾也會(huì)發(fā)生在接受透析后1周～2年以后。正因?yàn)槟I功能恢復(fù)有如此大的潛力，積極、嚴(yán)格的抗高血壓治療十分必要。與此同時(shí)，需小心維持足夠的血容量以避免伴隨降壓治療而來(lái)的腎血流量下降。降壓藥物可選擇口服或靜脈用柳胺心定、緩釋硝苯吡啶、長(zhǎng)壓定結(jié)合β-受體拮抗劑，ACEI也相當(dāng)有效。降壓治療會(huì)減少腎小球?yàn)V過(guò)率、一過(guò)性加重腎功能不全，尤其是在容量不足的患者，而靜脈補(bǔ)充晶體擴(kuò)容能改善腎臟灌注，故實(shí)屬必要，需引起重視。然而對(duì)于出現(xiàn)腎性水腫或終末期腎功能不全的患者，采用襻利尿劑或透析治療以排除過(guò)多體液能顯著降低血壓。在長(zhǎng)期治療方面，嚴(yán)格控制血壓、采用生物相容性透析膜、避免使用腎毒性藥物、避免透析過(guò)程中低血壓事件的發(fā)生等將能最大程度地提供腎功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。由于腎功能恢復(fù)可以發(fā)生在相當(dāng)后期，故腎移植主張延遲于發(fā)病12個(gè)月后進(jìn)行。

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