2014中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師考試：腹部手術(shù)后尿潴留

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　　腹部手術(shù)后尿潴留：

　　【概述】婦科手術(shù)過程中留置導尿管，手術(shù)后拔出導尿管后小便不能自解，尿液潴留膀胱而有脹急感者，稱為術(shù)后尿潴留，大多由于導尿管刺激或尿道感染病菌引起，也可能因手術(shù)刺激或損傷膀胱引起的。治療過程中要明確原因，必要時采用綜合措施。如果發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)后，有可能影響子宮收縮，引起產(chǎn)后大出血，故不可輕視。本病相當于中醫(yī)的“癃閉”。

　　【病因病理】1.氣虛 由于手術(shù)中出血較多，術(shù)后氣血虛弱，膀胱氣化無力而致。

　　2.腎虛 素體腎虛，術(shù)后腎氣更虧，腎與膀胱相表里，腎虛則膀胱氣化無力，而致尿液潴留膀胱而致。

　　3.濕熱 留置導尿管時不注意無菌操作或護理不當，病菌入侵而致。

　　4.氣滯 由于手術(shù)擾動腸曲，術(shù)后腹脹氣滯，膀胱脈絡(luò)受阻，氣化失暢而致。

　　【診斷要點】1.病史 有下腹部手術(shù)史，或手術(shù)損傷膀胱史者，有術(shù)前、術(shù)中留置導尿管史。

　　2.癥狀 術(shù)前排尿通暢，術(shù)后出現(xiàn)排尿不暢或不通者，常伴尿路感染，警惕尿道損傷，前者有尿感癥狀，后者以血尿為主。

　　3.實驗室檢查 尿常規(guī)或尿液細菌培養(yǎng)，如尿常規(guī)見白細胞(++)以上者，考慮感染所致，有時尿液培養(yǎng)可找到致病菌;如果尿常規(guī)以紅細胞為主，則要警惕尿道損傷可能。

　　4.其他檢查 如果血尿持續(xù)不止，可作膀胱鏡或腎盂造影等檢查。

　　5.鑒別診斷 與心、腎功能障礙或手術(shù)引起的水液代謝紊亂引起的少尿、無尿鑒別?？筛鶕?jù)術(shù)前系統(tǒng)病史、手術(shù)前各項化驗檢查和術(shù)后的心、腎功能、電解質(zhì)測定、血氣分析等進行鑒別診斷。

　　【辯證分型】1.氣虛 術(shù)前體虛，手術(shù)后排尿點滴不暢，下腹急脹，無力排尿，精神萎靡，面色眈白，氣短語微。

　　苔薄，舌淡，脈細弱無力。

　　2.腎虛 術(shù)前腎虛，術(shù)后無力排尿，尿少色清，頭暈乏力，腰酸耳鳴。苔薄，舌淡，脈沉細無力。

　　3.濕熱 手術(shù)后小便淋漓澀痛，頻急，尿色黃赤，腰部刺痛，目赤口苦，發(fā)熱，下腹急脹。苔黃膩，脈細弦或弦數(shù)。。4.氣滯 手術(shù)后小便淋漓不暢，下腹氣脹，甚則脹痛，牽引兩脅，日苦泛惡。苔薄或膩，舌質(zhì)黯，脈弦滑。

　　【分型治療】1.氣虛治法：補氣利尿。

　　方藥：補中益氣湯加減。

　　黃芪30克 黨參15克 白術(shù)12克 升麻9克 柴胡6克 當歸10克 陳皮6克 炙甘草5克 桂枝9克 赤芍9克 澤瀉10克 車前子30克(包煎)加減：發(fā)熱者，柴胡為9克，加荊芥9克;尿急者，加小茴香9克、烏藥12克、銳蓄9克、附子10克(先煎)、桔梗9克，去澤瀉。

　　2.腎虛治法：益腎利尿。

　　方藥：右歸丸加減。

　　熟地10克 附子12克(先煎)黃芪30克肉桂3克(后下)山茱萸9克 菟絲子12克 澤瀉15克 烏藥12克 車前子30克(包煎)赤芍12克加減：舌光稍紅者，加知母9克、黃柏6克;畏冷者，加巴戟12克、鎖陽10克，去肉桂;腹脹者，加大腹皮12克、枳殼12克、路路通12克、木通6克。

　　3.濕熱治法：清熱祛濕利尿。

　　方藥：八正散加減。

　　瞿麥12克 銳蓄30克 金銀花12克 知母12克 黃柏9克 車前子30克(包煎)六一散10克(包煎)甘草梢6克加減：口干者，加石斛12克、麥冬12克;腹脹者，加木香9克、烏藥9克、小茴香6克，或枳殼9克等;便秘者，加生大黃6克(后下);高熱者，加連翹15克、荊芥9克、薄荷6克(后下)、蒲公英15克。

　　4.氣滯治法：理氣通絡(luò)利尿。

　　方藥：加味烏藥湯合木通散加減。

　　烏藥12克 延胡索10克 砂仁3克(后下)木香9克 香附9克 甘草梢6克 木通6克 冬葵子12克 檳榔10克 枳殼10克 赤芍15克加減：腹痛有定處，拒按挾瘀者，加桃仁10克、生大黃6克(后下)、莪術(shù)15克、三棱9克、琥珀末3克(吞服);挾濕熱者，加知母10克、黃柏9克、敗醬草15克、銳蓄12克。

　　【中成藥】1.滋腎通關(guān)丸 每日3次，每次3克，吞服。用于排尿不暢者。

　　2.三層茴香丸 每日3次，每次3克，吞服。用于氣滯排尿不暢。

　　3.補中益氣丸 每日3次，每次3克，吞服。用于氣虛排尿不暢。

　　4.右歸丸 每日3次，每次3克，吞眼。用于腎虛排尿不暢。

　　【簡便方】1.車前子60克(包煎)，水煎服。有利尿作用。

　　2.木通9克、蔥白5克，煎服。有通絡(luò)利尿作用。

　　3.沙苑子60克、黃芪30克，加水2.5碗，煎至1碗，溫服。適用于氣虛排尿不暢。

　　4.陳皮30克(去外皮)，研末，飯前溫酒服，每次9克。適用于氣滯排尿不暢。

　　【其它療法】1.體針 濕熱下注者取穴：三陰交、曲骨、合谷、曲池，強刺激;氣滯者取穴：內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、八篌穴，強刺激;氣血虛弱者取穴：血海、腎俞、百會、足三里、膀胱俞，中等刺激。

　　2.灸法 蔥白2根洗凈搗成泥，用手壓成0.3厘米厚的蔥餅1塊。食鹽20克，炒黃待冷放神闕穴填平，置蔥餅于鹽上，再將文炷放蔥餅上，點燃，待皮膚有灼痛感時，再換1壯，直到溫熱入腹內(nèi)，致有便意，為已起效。小便自解后，可再灸1～2壯，以鞏固療效。

　　【注意事項】1.手術(shù)后撥導尿管宜在輸液將結(jié)束時拔去，有利自解小便。

　　2.插導尿管時應重視無菌操作，并重視外陰護理。

　　3.發(fā)現(xiàn)尿道損傷，應立即手術(shù)修補。

　　4.可配合熱敷外陰、聽滴水聲或去廁所小便等方法，盡量避免再次使用導尿管。

　　5.剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血，首先排除由尿潴尿引起的原因。

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