2018初級(jí)護(hù)師外科護(hù)理學(xué)考試重點(diǎn)：水電解質(zhì)酸堿平衡

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　　1. 水鈉代謝紊亂的臨床表現(xiàn)

　　(1)高滲性缺水 依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：

　　(2)低滲性缺水 依據(jù)缺鈉程度可分為三度：

　　(3)等滲性缺水

　　1) 缺水癥狀

　　口渴不明顯，甚至不口渴;尿量減少，尿比重增高;惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。

　　2) 缺鈉癥狀

　　以血容量不足的癥狀為主。體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的5%時(shí)，就有血容量不足的表現(xiàn);當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的6%—7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒;若因大量胃液?jiǎn)适碌牡葷B性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。

　　2. 低鉀血癥

　　臨床表現(xiàn)：(低鉀三聯(lián)征：肌無(wú)力、腹脹/腸麻痹、心律失常)

　　1) 肌無(wú)力為最早表現(xiàn)、嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱

　　2) 惡心、厭食，腸蠕動(dòng)減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘

　　3) 傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常

　　4) 意識(shí)混亂，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁

　　5) 夜尿多、尿潴留

　　6) 反常性酸性尿

　　診斷檢查：血清K+濃度低于3.5mmol/L;尿量增多，尿比重下降;缺鉀時(shí)典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。

　　3. 補(bǔ)鉀原則

　　不宜過濃、不宜過多、不宜過快、見尿補(bǔ)鉀、禁止推注。

　　1)盡量口服鉀：常選10%氯化鉀溶液或枸櫞酸鉀為佳，對(duì)不能口服者可經(jīng)靜脈滴注;

　　2)禁止靜脈推注：常用針劑10%氯化鉀1，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，嚴(yán)禁靜脈推注，

　　以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟驟停;

　　3)見尿補(bǔ)鉀：一般以尿量必須在40ml/h時(shí)方可補(bǔ)鉀;

　　4)限制補(bǔ)鉀總量：補(bǔ)鉀量應(yīng)為60-80mmol/d;

　　5)切忌滴注過快，補(bǔ)鉀速度不宜超過20-40mmol/h;

　　6)控制補(bǔ)液中鉀濃度：補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L。

　　4. 高鉀血癥

　　臨床表現(xiàn)：輕度高鉀血癥為神經(jīng)—肌肉興奮性升高，重度高鉀血癥為神經(jīng)—肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無(wú)力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃腸道癥狀惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉;嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓心動(dòng)過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。

　　診斷檢查：血清K+濃度高于5.5mmol/L;血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高而尖， QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)

　　處理：糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀

　　(1)降低血清鉀濃度(2、3小點(diǎn)為降血鉀的措施)

　　禁鉀：立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。

　　轉(zhuǎn)鉀(使鉀離子暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi))

　　1) 靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進(jìn)Na+—K+交換。

　　2) 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰島素靜脈滴注。

　　3) 腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時(shí)靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。

　　排鉀

　　1) 應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀;也可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞米(速尿)靜脈推注排鉀。

　　2) 腹膜透析或血液透析。

　　(2)對(duì)抗心律失常(即：心臟驟停的搶救)可用鈣離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射;

　　(3)積極治療原發(fā)病;

　　(4)改善腎功能。

　　5. 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)

　　1) 呼吸深而快，呼出的氣體帶有酮味(爛蘋果氣味)

　　2) 表情淡漠、疲乏無(wú)力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷

　　3) 酸中毒時(shí)常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無(wú)力，弛緩性麻痹

　　4) 心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低

　　6. 呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)

　　1) 慢性換氣衰竭，無(wú)效型呼吸，如哮喘、呼吸困難

　　2) 頭痛、嗜睡、定向力喪失、木僵、譫妄，甚至昏迷

　　3) 腱反射減低，骨骼肌無(wú)力，弛緩性麻痹

　　4) 皮膚常干燥、蒼白，嚴(yán)重?fù)Q氣不足時(shí)四肢末梢發(fā)紺

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