ARDS的發(fā)病原因-2018年外科主治醫(yī)師考點輔導

　　2018年外科主治醫(yī)師考試大綱已經(jīng)公布，考試大綱是備考2018年外科主治醫(yī)師資格考試的重要資料，環(huán)球網(wǎng)校分享“ARDS的發(fā)病原因-2018年外科主治醫(yī)師考點輔導”，幫助考生備考2018年外科主治醫(yī)師資格考試。

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　　ARDS的病因各異，但是病理生理和臨床過程基本上并不依賴于特定病因，共同基礎(chǔ)是是肺泡-毛細血管的急性損傷。肺損傷可以是直接的，如胃酸或毒氣的吸入，胸啊創(chuàng)傷等導致內(nèi)皮或上細胞物理化學性損傷。而更多見的則是間接性肺損傷。雖然肺損傷的機制迄今未完全闡明，但已經(jīng)確認它是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的一部分。在肺泡毛細血管水平由細胞和體液介導的急性炎癥反應(yīng)，涉及兩個主要過程即炎癥細胞的遷移與聚集，以及炎癥介質(zhì)的釋放，它們相輔相成，作用于肺泡毛細血管膜的特定成分，從而導致通透性增高。

　　1. 炎癥細胞的遷移與聚集：

　　幾乎所有肺內(nèi)細胞都不同程度地參與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病，而作為急性呼吸窘迫綜合征急性炎癥最重要的效應(yīng)細胞之一的則是多形核白細胞(PMNs)。分離人且間質(zhì)中僅有少量PMNs，約占1.6%.在創(chuàng)傷、膿毒血癥、急性胰腺炎、理化刺激或體外循環(huán)等情況，由于內(nèi)毒素脂多糖(LPS)、C5a、白細胞介素-8(IL-8)等因子作用，PMNs在肺毛細血管內(nèi)大量聚集，首先是附壁流動并黏附于內(nèi)皮細胞，再經(jīng)跨內(nèi)皮移行到肺間質(zhì)，然后藉肺泡上皮脫屑而移至肺泡腔。這一過程有多種黏附分子的參與和調(diào)控。PMNs呼吸暴發(fā)和釋放其產(chǎn)物是肺損傷的重要環(huán)節(jié)。肺泡巨噬細胞(AMs)除作為吞噬細胞和免疫反應(yīng)的抗原遞呈細胞外，也是炎癥反應(yīng)的重要效應(yīng)細胞，參與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病，經(jīng)刺激而激活的AMS釋放IL-1、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-87等促使PMNs在肺趨化和聚集很可能是ALI的啟動因子。血小板聚集和微栓塞是急性呼吸窘迫綜合征常見病理改變，推測血小板聚集和微栓塞是急性呼吸窘迫綜合征常見病理改變，推測血小板及其產(chǎn)物在急性呼吸窘迫綜合征如病機制中也起著重要作用。近年發(fā)現(xiàn)肺毛細血管和肺泡上皮細胞等結(jié)構(gòu)細胞不單是靶細胞，也能參與炎癥免疫反應(yīng)，在急性呼吸窘迫綜合征在次級炎癥反應(yīng)中具有特殊意義。

　　2. 炎癥介質(zhì)釋放：

　　炎癥細胞激活和釋放介質(zhì)是同炎癥反應(yīng)伴隨存在的，密不可分，這里僅為敘述方便而分開討論。以細菌LPS刺激為例，它與巨噬細胞表面受體結(jié)合，引起細胞脫落和細胞小器釋放眾多介質(zhì)，包括：①脂類介質(zhì) 如花生四烯酸代謝產(chǎn)物、血小板活化因子(PAF);②反應(yīng)性氧代謝物 有超氧陰離子(O2-)、過氧化氫(H2O2)、羥根(OH·)和單體氧(IO2)，除H2O2外，對稱氧自身虛夸。③肽類物質(zhì) 如PMNs/AMs蛋白酶、補體底物、參與凝血與纖溶過程的各種成份、細胞因子，甚至有人將屬于黏附分子冢族的整合素也列如此類介質(zhì)。前些年對前兩類介質(zhì)研究甚多，而近年對肽類介質(zhì)尤其是炎前細胞因子和黏附分子更為關(guān)注，它閃可能是啟動和推動急性呼吸窘迫綜合征“炎癥瀑布”、細胞趨化、跨膜遷移和聚集、炎癥反應(yīng)和次級介質(zhì)釋放的重要介導物質(zhì)。

　　3. 肺泡毛細血管損傷和通透性增高：

　　維持和調(diào)節(jié)毛細血管結(jié)構(gòu)完整性和通透性的成分包括細胞外基質(zhì)、細胞間連接、細胞骨架以及胞飲運輸與細胞底物的相互作用。急性呼吸窘迫綜合征的直接和間接損傷對上述每個環(huán)節(jié)都可以產(chǎn)生影響。氧自身基、蛋白酶、細胞因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及高荷電產(chǎn)物(如中性粒細胞主要陽離子蛋白)等可以通過下列途徑改變膜屏障的通透性;(1)裂解基底膜蛋白和(或)細胞粘附因子;(2)改變細胞外系纖維基質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu);(3)影響細胞骨架的纖絲系統(tǒng)，導致細胞變形和連接撕裂。

　　4. 肺水腫的產(chǎn)生：

　　創(chuàng)傷、休克及各種致病因素等使肺循環(huán)血液灌流不足，都可直接損害肺泡和毛細血管。通過各種損害介質(zhì)，如微血栓、血管活性物質(zhì)或炎癥反應(yīng)介質(zhì)等引起肺泡-毛細血管膜的損害，使其通透性增加，液體便可從毛細血管內(nèi)漏至肺泡或間質(zhì)中，產(chǎn)生肺水腫。此外，休克、創(chuàng)傷或其他致病因素使腦血流灌注不足，腦代謝作用降低，產(chǎn)生反射性肺血管痙攣，從而引起肺靜脈壓增加。輸液過量等也都會加速肺水腫的產(chǎn)生。

　　有人觀察到血循環(huán)中的粒細胞、血小板及組織巨噬細胞中，都含有各種炎癥介質(zhì)，如粒細胞的溶酶體水解酶及磷脂酶，當它們被釋放進入肺循環(huán)中，便可使肺泡毛細血管膜產(chǎn)生廣泛性損害，使通透性增加，蛋白質(zhì)、血細胞及液體便可漏出血管外。同時血小板可分解出組胺、血清素及激肽，使血管內(nèi)皮細胞收縮，細胞間隙加寬，蛋白質(zhì)等易于滲出，也都有利于肺水腫的形成。

　　開始，水腫液僅出現(xiàn)在肺小動脈周圍的肺間質(zhì)組織，以后逐漸增多，流至呼吸性細支氣管，最后充滿整個肺泡，發(fā)生通氣/血流灌注比例失調(diào)，形成低氧血癥。

　　5. 肺內(nèi)微血栓形成：

　　Solliday等認為各種損害因素，都有可能使體內(nèi)兒茶酚胺量增高，有時在治療過程中也可引起醫(yī)源性兒茶酚胺增加。兒茶酚胺增加有利于誘發(fā)血小板凝集，形成微血栓，當它們流至肺臟，即可阻塞肺的小動脈，引起肺循環(huán)障礙。凝集的血小板還可釋放出血清素和組胺，產(chǎn)生支氣管痙攣，影響肺的通氣功能。當血栓形成，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時，也會釋出血管活性肽，后者可更加重局部血管及支氣管痙攣，肺動脈壓增高，肺泡毛細血管通透性增加，從而產(chǎn)生肺泡及間質(zhì)出血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白沉積。此外，栓塞可影響肺營養(yǎng)血管的血流灌注，引起肺組織結(jié)構(gòu)破壞，最后使肺順應(yīng)性降低，產(chǎn)生呼吸窘迫綜合征。但Malik等認為，微血栓形成必須與血管內(nèi)凝血同時存在，才會發(fā)生呼吸窘迫綜合征。

　　6. 肺泡表面活性物質(zhì)生成減少：

　　當呼吸窘迫綜合征發(fā)生時，常有I型肺泡上皮細胞損害，它的破壞，不但嚴重地損害肺泡毛細血管在血管屏障的完整性，而且還必須由Ⅱ型上皮細胞分化代替破壞了的I型上皮細胞，所以直接影響了肺泡表面活性物質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量。此外，由于肺泡水腫液體充盈，肺泡表面活性物質(zhì)的活性亦有降低，肺泡將趨于萎縮，因此肺容量即可下降，產(chǎn)生呼吸困難。

　　創(chuàng)傷、手術(shù)或其他疾病以后發(fā)生的呼吸窘迫綜合征，往往有一定潛伏期，表面活性物質(zhì)的半衰期是18～24h，兩者在時間上近似，因此，有人認為呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，是由于表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少所致。

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