2017年經(jīng)濟(jì)師考試中級保險專業(yè)考點(diǎn)預(yù)習(xí)：健康保險

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　　第十二章 健康保險

　　第一節(jié) 健康保險的概念和特征

　　一.健康保險的概念

　　在有效期間內(nèi)，被保險人因疾病、分娩及其所造成殘疾或死亡，保險人按照合同規(guī)定，承擔(dān)給付保險金責(zé)任的一種保險。

　　二.健康保險的特點(diǎn)：

　　1.疾病是由被保險人自身內(nèi)在的原因引起的;2.疾病由偶然的原因引起的;3.疾病是由于非先天性原因引起的;

　　三.健康保險風(fēng)險的特征

　　(一)保自己;(二)?，F(xiàn)在;(三)保身體;(四)一般不指定受益人

　　四.健康保險經(jīng)營的特點(diǎn)

　　(一)承保風(fēng)險較為特殊;(二)保險期限一般為一年;(三)精算要求較為特殊;(四)承保保準(zhǔn)十分嚴(yán)格;(五)采取多種方式進(jìn)行成本分?jǐn)?(六)兼具給付性和補(bǔ)償性特征;(七)給付時經(jīng)常參照既往理賠經(jīng)驗;

　　五.商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的比較

　　1.社會醫(yī)療保險是強(qiáng)制的或不可選擇的，而商業(yè)健康保險是完全自愿的和可選擇的;

　　2.社會醫(yī)療保險的公平性表現(xiàn)為社會財富的二次分配，而商業(yè)健康保險的公平性表現(xiàn)為權(quán)利和義務(wù)對等;

　　3.社會醫(yī)療保險是非盈利性的，而商業(yè)健康保險是盈利性的;

　　4.社會醫(yī)療保險是由國家財政兜底，而商業(yè)健康保險必須自負(fù)盈虧

　　5.社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險在保費(fèi)計算和產(chǎn)品形態(tài)上，均存在一定的差異。

　　第二節(jié) 健康保險的特有條款和產(chǎn)品定價

　　一.健康保險的特有條款

　　1.既存狀況條款;2.免賠額條款;3.比例給付條款;4.給付限額條款;5.體檢條款;6.轉(zhuǎn)換條款;7.協(xié)調(diào)給付條款;8.職業(yè)變更條款;9.保證續(xù)保條款

　　二.健康保險的產(chǎn)品定價

　　(一)健康產(chǎn)品定價需要的統(tǒng)計資料

　　1.內(nèi)部資料;2.外部資料。

　　(二)健康保險產(chǎn)品定價的基本原理

　　1.平衡原理;2.共濟(jì)原理

　　(三)健康保險產(chǎn)品定價應(yīng)遵循的原則

　　1.保費(fèi)充足原則; 2.保費(fèi)合理原則;3.保費(fèi)競爭性原則;4.保費(fèi)公平原則;5.反應(yīng)靈敏原則;6.相對穩(wěn)定原則

　　(四)健康保險產(chǎn)品定價的常用方法

　　1.階梯費(fèi)率法;2.逐年變動費(fèi)率法;3.均衡保費(fèi)法;4.統(tǒng)一費(fèi)率法。

　　第三節(jié) 健康保險的基本種類

　　健康保險的基本種類

　　健康保險包括：疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險四大類。

　　一、基本不同風(fēng)險保障內(nèi)容的健康保險種類

　　(一)疾病保險

　　1)疾病保險的基本特點(diǎn)：

　　個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨(dú)立的險種，它不必附加于其他某個險種之上。

　　一般規(guī)定一個等待期或觀察期，等待期或觀察期一般為180天;

　　疾病保險為被保險人提供切實(shí)的疾病保障，且保障程度都高;

　　疾病保險的保險期限較長;

　　疾病保險的保險費(fèi)可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清;

　　疾病保險的主要險別

　　a.根據(jù)保險期限劃分，重大疾病保險可以分為定期重大疾病保險和終身重大疾病保險兩種;

　　b.根據(jù)給付方式劃分，重大疾病保險可以分為提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險型、按比例給付型和回購選擇型

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　　(二)醫(yī)療保險

　　(1)醫(yī)療保險的主要種類

　　1)與醫(yī)療保險行為直接相關(guān)的醫(yī)療保險

　　2)從保險公司給付方式的角度考慮的醫(yī)療保險

　　(2)我國醫(yī)療保險的主要險種

　　(三)護(hù)理保險

　　(四)失能收入損失保險

　　1)含義：失能收入損失保險是指當(dāng)被保險人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失工作能力不能工作，以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的一種健康保險。

　　2)失能收入損失保險的特點(diǎn)

　　a.保險金的確定難度很大，只能提供部分補(bǔ)償。b.保險金支付的重復(fù)性和長期性

　　c.費(fèi)率厘定的難度較大d.易發(fā)生道德風(fēng)險

　　3)失能收入損失保險的類別和主要內(nèi)容

　　4)失能收入損失保險的承保方式

　　二、其他分類標(biāo)準(zhǔn)下的健康保險種類

　　(1)按照投保對象不同，個人健康保險和團(tuán)體健康保險;

　　(2)按照保險期間長短不同，短期和長期健康保險;

　　(3)按照險種結(jié)構(gòu)不同，主險和附加險;

　　(4)按照組織性質(zhì)不同，商業(yè)、社會和管理式保險;

　　(5)按照續(xù)效方式不同，可任意取消健康保險、有條件取消健康保險、有條件續(xù)保健康保險和保證可續(xù)保健康保險;

　　(6)按照健康保險中有無附加利益，有附加利益和無附加利益保險。

　　(7)按照我國目前健康保險的業(yè)務(wù)統(tǒng)計口徑，健康保險、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)。

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