尿毒癥診斷鑒別-2018年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試診斷學考點輔導

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　　尿毒癥診斷鑒別：

　　一、診斷

　　1.尿毒癥不是一個獨立的病，而是一組臨床綜合征。慢性腎衰的終末階段，腎臟的三大功能喪失，出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂，從而形成尿毒癥。尿毒癥的診斷并非只看血肌酐的水平，還要綜合上述各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。

　　2.在慢性腎功能不全的早期，臨床上僅有原發(fā)疾病的癥狀，只在檢查中可見到肌酐清除率下降。這些尿毒癥代償期的患者常在應激情況下，腎功能突然惡化，并出現(xiàn)尿毒癥癥狀(即前文所述各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn))，臨床上稱為可逆性尿毒癥，但一俟應激因素去除，腎功能?？苫謴偷酱鷥斊?。若病情發(fā)展到“健存”腎單位不能適應機體最低要求時，即使沒有應激因素，尿毒癥狀也會逐漸表現(xiàn)出來。上述尿毒癥各個系統(tǒng)的損害不一定全都會表現(xiàn)出來，在不同的患者，其尿毒癥癥狀可能不盡相同，各系統(tǒng)癥狀發(fā)生的時間先后也不盡相同。

　　二、輔助檢查

　　1.血常規(guī)檢查：尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多數(shù)僅有40～60g/L，為正細胞正色素性貧血，當患者合并慢性失血、營養(yǎng)不良時，也可表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。白細胞改變較少，酸中毒和感染時可使白細胞數(shù)增高。血小板數(shù)偏低或正常，但功能降低，紅細胞沉降率因貧血和低蛋白血癥常加快。

　　2.尿常規(guī)檢查：尿毒癥病人的尿改變，隨原發(fā)病不同而有較大的差異。其共同點是：

　?、倌驖B透壓降低，多數(shù)晨尿在450mOsm/kg以下，比重較低，多在1.018以下，嚴重時固定在1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試驗時，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超過1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008.

　?、谀蛄繙p少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下時，則可無尿。

　　③尿蛋白為，晚期因腎小球絕大部分已毀壞，尿蛋白反而減少。

　?、苣虺猎鼨z查可有為數(shù)不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型，如能發(fā)現(xiàn)粗而短、均質(zhì)性、邊緣有裂口的蠟樣管型，對診斷有意義。

　　3.腎功能檢查：在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高;在氮質(zhì)血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒;

　　4.血生化檢查：血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少常較明顯，多低于30g/L.血鈣偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L.血鉀、血鈉隨病情而定。

　　5.其他檢查：

　　(1)X線檢查：尿毒癥病人可作腹部X線平片檢查，目的是觀察腎臟的大小和形態(tài)，有無泌尿系統(tǒng)內(nèi)結石。腹部側位片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴重腎功能不全時，因腎臟排泄造影劑的功能差，注射造影劑后多不顯影，故一般不宜作造影檢查。

　　(2)放射性核素腎圖、腎掃描檢查，對了解兩側腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能，均有幫助。

　　(3)腎超聲、CT，對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂有無積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下，尿毒癥患者雙腎萎縮，皮質(zhì)變薄。但糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發(fā)性病因?qū)е碌哪蚨景Y患者雙腎可以無明顯縮小，但B超下皮質(zhì)回聲增強。

　　腎臟超聲檢查，具有經(jīng)濟、方便、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)點，能判斷腎臟的大小、皮質(zhì)回聲等，臨床上得到廣泛應用。

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