2018年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師常考點：小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)

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小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)

(一)腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

1、輕型：起病可緩可急，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多(3-10次/天)及性狀改變;無脫水機全身酸中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈，常有飲食因素及腸道外感染引起。在佝僂病或營養(yǎng)不良患兒，腹瀉雖輕，但常遷延，可繼發(fā)其他疾病?；純嚎杀憩F(xiàn)為無力、蒼白、食欲低下。大便鏡檢可見少量白細胞。

2、重型：常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀(發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)。多由腸道內(nèi)感染引起。

(1)胃腸道癥狀：常有嘔吐，嚴重者可嘔吐咖啡色液體，食欲低下，腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

(2)脫水：由于吐瀉丟失液體和攝入量不足，使液體總量尤其是細胞外液量減少，導致不同程度脫水(見表1)，由于腹瀉患兒喪失的水分和電解質(zhì)的比例不同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水(見表2)，以前兩者多見。

(3)代謝性酸中毒：一般與脫水程度平行。輕者無明顯表現(xiàn)，重者可有面色灰白、口唇櫻紅、呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、甚至昏迷。根據(jù)血C02CP分為輕度(18 ~13 mmol/L)、中度(13 ~ 9 mmol/L)、重度(<9 mmol/L)。

(4) 低鉀血癥：多見于急性腹瀉脫水部分糾正后，或慢性腹瀉和營養(yǎng)不良伴腹瀉者。臨床表現(xiàn)為精神萎靡，肌張力降低、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，心率加快、心音低鈍;血清鉀<3.5 mmo1/L;心電圖示T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波及心律失常。

(5)低鈣血癥和低鎂血癥：活動性佝僂病患兒脫水酸中毒糾正后出現(xiàn)驚厥，應(yīng)考慮低鈣的可能，當用鈣劑無效時，應(yīng)考慮低鎂的可能。血鎂正常值為0.74 ~ 0.99 mmol/L(1.8 ~ 2.4 mg/dl)，< 0.58 mmol/L(1.4 mg/dl)可出現(xiàn)驚厥或手足搐搦。

(二) 幾種常見類型腸炎的臨床特點

1、輪狀病毒性腸炎：多見于6月~2歲嬰幼兒，秋冬季發(fā)病，常常病初發(fā)生嘔吐，后出現(xiàn)腹瀉，大便呈水樣或蛋花湯樣，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常伴發(fā)熱和上感癥狀，為自限性疾病，病程3 ~ 8天，大便鏡檢偶有少量白細胞，大便輪狀病毒檢測(ELISA法)可快速診斷。

2、致病性大腸桿菌腸炎　多見于2歲以下嬰幼兒，多發(fā)生在氣溫較高季節(jié)，以5～8月份最多。起病較緩，大便呈黃色蛋花湯樣便，有腥臭味和較多粘液，常有嘔吐，多無發(fā)熱和全身癥狀，大便鏡檢有少量白細胞，細菌培養(yǎng)可明確診斷。

3、侵襲性大腸桿菌腸炎：主要感染學齡兒童，起病急，腹瀉頻繁，大便粘凍狀含膿血，常伴嘔吐、腹痛及里急后重，可有高熱，全身中毒癥狀重，甚至休克。臨床表現(xiàn)與菌痢難以鑒別，需做大便培養(yǎng)。

4、產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎　一年四季均有發(fā)病，以9～11月為高發(fā)季節(jié)。在新生兒室可造成暴發(fā)性流行，也是旅游者腹瀉的主要病原。本病經(jīng)糞——口途徑傳播，潛伏期12～24h。起病急驟;大便每日10～20次，水樣便，腹瀉時伴腹痛或絞痛、惡心、嘔吐、精神萎靡和發(fā)熱，嚴重者伴水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。病程持續(xù)數(shù)日，有自限性。

5、出血性大腸桿菌腸炎　好發(fā)于夏秋季，各年齡均可發(fā)生，潛伏期2～7d。起病急，病情重。有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛，大便次數(shù)多，開始為水樣便，后為血水便，有特殊臭味，大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。

6、鼠傷寒沙門氏菌腸炎：大多數(shù)為2歲以下小兒，全年發(fā)病，以夏季多見，應(yīng)注意流行病學史;主要癥狀為腹瀉，大便性狀多樣，不消化便、水樣便、粘液樣便甚至膿血便;病情輕重不一，重者可發(fā)生休克、DIC;部分患兒呈敗血癥表現(xiàn)，熱程較長。半數(shù)患兒病后大便排菌約2周，甚至更長。

7、金黃色葡萄球菌腸炎：有長期應(yīng)用廣譜抗生素史，大便黃綠色水樣，似海水色，粘液多，有腥臭味;伴有不同程度的全身中毒癥狀;大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的G球菌，便培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶陽性。

8、真菌性腸炎：多見于營養(yǎng)不良兒或有長期應(yīng)用廣譜抗生素史，患兒常伴鵝口瘡;主要癥狀為腹瀉，大便黃稀，泡沫多，有發(fā)酵味，有時呈豆腐渣樣;大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲，沙氏培養(yǎng)基作真菌培養(yǎng)確診。

9、偽膜性腸炎：由難辯梭狀芽孢桿菌引起。除胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素和萬古霉素外,幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病?？稍谟盟?周內(nèi)或早到數(shù)小時遲至停藥后4~6周發(fā)病。亦見于外科手術(shù)后、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸等體弱患者。本菌大量繁殖,產(chǎn)生毒素 A(腸毒素)和毒素B(細胞毒素)2種毒素致病。主要癥狀為發(fā)熱、腹瀉,輕癥大便每日數(shù)次,停用抗生素后很快痊愈;重癥頻瀉,黃綠色水樣便,可有偽膜排出,少數(shù)大便帶血,可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒、中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹脹和全身中毒癥狀,甚至發(fā)生休克。對可疑病例可行纖維、電子結(jié)腸鏡檢查。大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可幫助確診。

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