2019鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師筆試高頻考點鞏固：分娩

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2019鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師筆試高頻考點考點鞏固：分娩

胎兒先露部在通過產(chǎn)道時，為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露左前位最多見，故以枕左前位的分娩機制為例，詳加說明，包括銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎兒娩出等動作。分娩機制各動作雖然分別描述，但其過程實際是連續(xù)的。

1.銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨的最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭呈半俯屈狀態(tài)進入骨盆入口，以枕額徑銜接。由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫多在骨盆入口右斜徑上。部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)后才銜接。

2.下降胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。下降貫穿于分娩全過程，并與其他動作同時進行。當(dāng)宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍退縮，因此胎頭與骨盆之間的相互擠壓也呈間歇性，這樣對母嬰均有利。

促使胎頭下降的因素有：

①宮縮時通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭;

②宮縮時宮底直接壓迫胎臀;

③胎體伸直伸長;

④腹肌收縮使腹壓增加。初產(chǎn)婦因?qū)m口擴張緩慢，軟組織阻力大，胎頭下降速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢。觀察胎頭下降程度是臨床判斷產(chǎn)程進展的重要標(biāo)志。

3.俯屈當(dāng)胎頭繼續(xù)下降至骨盆底時，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭遇到肛提肌阻力，進一步俯屈，使胎兒下頦更加接近胸部，使胎頭銜接時的枕額徑變?yōu)檎硐虑柏稄?，有利于胎頭繼續(xù)下降。

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)當(dāng)胎頭下降至骨盆底遇到阻力時，胎頭為適應(yīng)前后徑長、橫徑短的特點，枕部向母體中線方向旋轉(zhuǎn)45°達(dá)恥骨聯(lián)合后方，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)。枕先露時胎頭枕部最低，遇到骨盆底肛提肌阻力，肛提肌收縮將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方。

5.仰伸當(dāng)胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，俯屈的胎頭即達(dá)到陰道口。宮縮、腹壓迫使胎頭下降，而肛提肌收縮又將胎頭向前推進，兩者的合力使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向上。當(dāng)胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，即以恥骨弓為支點，胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑進入骨盆入口左斜徑。

6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常解剖關(guān)系，胎頭枕部向母體左外旋轉(zhuǎn)45°，稱復(fù)位(restitution)。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前肩向前向母體中線旋轉(zhuǎn)45°時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎兒枕部需在外繼續(xù)向母體左外側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)。

7.胎肩及胎兒娩出外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，后肩從會陰體前緣娩出，胎體及下肢隨之娩出，完成分娩全部過程。

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