2021中醫(yī)專長醫(yī)師資格考核——痔瘡的病因病機、辨證論治(上)

2021中醫(yī)專長醫(yī)師資格考核——痔瘡的病因病機、辨證論治(上)

痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢發(fā)生擴大、曲張所形成的柔軟靜脈團，或肛緣皮膚結(jié)締組織增生或肛管皮下靜脈曲張破裂形成的隆起物。男女老幼皆可為患。故有“十人九痔”之說，其中以青壯年占大多數(shù)。

在古代，痔為突出之意，人于九竅中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生于肛門邊，如鼻痔、眼痔、牙痔等。但現(xiàn)在痔即指肛門痔。

根據(jù)發(fā)病部位不同，痔分為內(nèi)痔、外痔及混合痔。本篇討論內(nèi)痔。

痔生于肛門齒線以上，直腸末端粘膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴大、曲張形成的柔軟靜脈團，稱為內(nèi)痔。內(nèi)痔是肛門直腸疾病中最常見的病種。與西醫(yī)病名相同。內(nèi)痔好發(fā)于截石位3、7、11點，其主要臨床表現(xiàn)有便血、痔核脫出、肛門不適感。

一、病因病機(內(nèi)痔)

多因臟腑本虛，靜脈壁薄弱，兼因久坐，負重遠行，或長期便秘，或瀉痢日久，或臨廁久蹲努責，或飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘之晶，導致臟腑功能失調(diào)，風燥濕熱下迫，氣血瘀滯不行，阻于魄門，結(jié)而不散，筋脈橫解面生痔。或因氣血虧虛，攝納無力，氣虛下陷，則痔核脫出。

二、診斷(內(nèi)痔)

內(nèi)痔多發(fā)于成年人.初發(fā)常以無痛性便血為主要癥狀，血液與大便不相混，多在排便時滴血或射血。出血呈間歇性，每因飲酒、過勞、便秘或腹瀉時使便血復發(fā)和加重。出血嚴重時可引起貧血。

肛查時見齒線上粘膜呈半球狀隆起，色鮮紅、暗紅或灰白。隨著痔核增大，在排便時或咳嗽時可脫出肛外，若不及時回納，可形成內(nèi)痔嵌頓，并有分泌物溢出，肛門墜脹;根據(jù)病情輕重程度不同，可分為三期：

1.內(nèi)痔Ⅰ期

Ⅰ期：痔核較小，如黃豆或蠶豆大，色鮮紅，質(zhì)柔軟，不脫出肛外，大便帶血或滴血。

2.內(nèi)痔Ⅱ期

Ⅱ期：痔核較大.形似紅棗，色暗紅，大便時脫出肛外，便后能自行還納，大便滴血較多或射血一線如箭。

3.內(nèi)痔Ⅲ期

Ⅲ期：痔核更大，如雞蛋或更大，色灰白，大便時或行走時脫出肛外，不能自行還納，一般不出血，一旦出血則呈噴射狀，痔核脫出后如不盡快還納，則易嵌頓而絞窄腫脹、糜爛壞死。

三、鑒別診斷(內(nèi)痔)

1.直腸脫垂

脫出物呈環(huán)狀或螺旋狀，長度2—100n或更長，表面光滑，色淡紅或鮮紅，無靜脈曲張，一般無出血。

2.直腸息肉

多見于兒童，可有大便帶血或少量滴血，絕無射血，脫出物為單個帶蒂，表面光滑，質(zhì)地較痔核硬。

3.直腸癌

多見于中年以上，經(jīng)常在糞便中夾有膿血、粘液，便次增多，大便變形，肛門指檢時觸及菜花狀腫塊或凹凸不平的潰瘍，質(zhì)地堅硬，推之不移。

4.肛乳頭肥大

肛乳頭肥大為齒線附近的錐形、灰白色的表皮隆起，質(zhì)地較硬，一般不出血。肛乳頭過度肥大時，便后可脫出肛門外。

5.下消化道出血……等

下消化道出血、潰湯性結(jié)腸炎、克隆病、直腸血管瘤、憩室病、息肉病等，均可有不同程度的便血，需作乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢方可鑒別。

四、辨證論治 (內(nèi)痔)

內(nèi)治法

適用于Ⅰ期、Ⅱ期內(nèi)痔，或痔核嵌頓繼發(fā)感染，或年老體弱的內(nèi)痔患者，或兼有其他慢性病，不宜手術(shù)者。

(一)風傷腸絡

大便帶血，滴血或噴射而出，血色鮮紅;或伴口干，大便秘結(jié);舌紅，苔黃，脈數(shù)。

辨證分析：風熱下迫，灼傷腸絡，或熱積腸道，耗傷津液，以致便結(jié)，擦傷痔核血絡，熱迫血妄行，則見便血，血色鮮紅;風性善行，則下血或呈噴射狀;口渴、便結(jié)、舌紅苔黃、脈數(shù)皆為熱邪內(nèi)盛之象。

治法：清熱涼血祛風。

方藥：涼血地黃湯加減。

(二)濕熱下注

便血色鮮，量較多，痔核脫出嵌頓，腫脹疼痛，或糜爛壞死;口干不欲飲，口苦，小便黃;苔黃膩，脈潘數(shù)。

辨證分析：濕熱下迫大腸，迫血妄行，則大便下血;濕熱蘊結(jié)，經(jīng)絡阻塞，氣血瘀滯，則痔核腫物脫出;濕性重濁，則腫脹疼痛;熱勝肉腐，則糜爛壞死;口干欲飲、口苦、小便黃、苔黃膩、脈濡數(shù)為濕熱之象。

治法：清熱利濕止血。

方藥：止痛如神湯加減。

(三)脾虛氣陷

肛門墜脹，痔核脫出，需用手托還，大便帶血，色鮮紅或淡紅，病程日久;面色少華，神疲乏力，納少便溏;舌淡，苔白，脈弱。

辨證分析：身體素弱，脾虛氣虧，不能統(tǒng)血，血不循經(jīng)而溢于脈外，則大便帶血;脾虛下陷，則肛門墜脹，痔核脫出肛外;脾虛運化失常，則納少便溏;脾虛則氣血無以榮養(yǎng)肌膚，故見神疲乏力，面色少華;舌淡、苔白、脈弱為脾氣虧虛之象。

治法：健脾益氣。

方藥：補中益氣湯加減。

外治法

(一)熏洗法適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出時，將藥物加水煮沸，先熏后洗，或濕敷。具有收斂止痛消腫等作用，常用五倍子湯、苦參湯等。

(二)敷藥法適用于各期內(nèi)痔及手術(shù)后換藥，將藥膏或藥散敷于患處，具有消腫止痛或收斂止血或生肌收口等作用。常用藥物有馬應龍痔瘡膏。桃花散、生肌玉紅膏等。

(三)塞藥法適用于各期內(nèi)痔，將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)，具有消腫止痛、止血的作用，如化痔栓。

其他療法

1注射療法

注射療法在國內(nèi)外早巳采用，按其作用性質(zhì)不同，可分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法常有術(shù)后大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，現(xiàn)常用的是硬化萎縮注射療法。

(一)適應證

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔兼有貧血者;內(nèi)痔不宜手術(shù)者;混合痔的內(nèi)痔部分。

(二)禁忌證

外痔;內(nèi)痔伴有肛周慢性炎癥或腹瀉;內(nèi)痔伴有嚴重高血壓、肝腎及血液疾病者;因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦。

此文不多做介紹。

2插藥療法(枯痔釘療法)

枯痔釘具有腐蝕作用，能使痔核干枯壞死，達到治愈的目的。本方法具有療效可靠、操作簡單、痛苦少等優(yōu)點，但對纖維化的Ⅲ期內(nèi)痔療效較差?？葜提?shù)呐浞椒钟信?、無砒兩種。

(一)適應證

各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。

(二)禁忌證

各種急性疾病，嚴重的慢性疾病，肛門直腸急性炎癥，腹瀉，惡性腫瘤，有出血傾向者。

(三)操作方法

術(shù)前用千分之一肥皂水清潔灌腸一次，然后取側(cè)臥位，將內(nèi)痔緩慢翻出肛外，以左手食、中指拉緊和固定痔核，做表面消毒。右手拇、食指捏住痔釘?shù)奈捕?，距齒線上0.3-0.5cm處，沿腸壁縱軸成25°～35°角方向插入痔核中心.深約1cm，插釘視痔核大小而定，一般每痔如次插4—6根，間距0.3-0.5cm，剪除多余的藥釘，但應使藥釘外露1mm，才能保持固定和防止插口出血。藥釘插完后，即將痔核推向肛內(nèi)，同時塞入黃連膏，約7天左右痔核枯萎脫落。

(四)注意事項

l.插釘不要重疊，不宜過深，以免括約肌壞死、感染、疼痛。太淺則藥釘容易脫落，易致插口出血。

2.先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，先在出血點插釘一根。

3.一次插釘總數(shù)不超過20根。

4.術(shù)后24小時不解大便，防止枯痔釘滑脫出血，若大便后內(nèi)痔脫出，應立即還納。

5.適當配合止血、消炎，通便等中西藥。

3結(jié)扎療法

結(jié)扎療法是指用絲線結(jié)扎痔核根部，以阻斷痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落。結(jié)扎療法分絲線套扎、貫穿結(jié)扎、膠圈套扎三種。

(一)適應證

適應于內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分，膠圈套扎適用于較小的內(nèi)痔)，絲線套扎法適用于較大的痔核.貫穿結(jié)扎適用于特大痔核。

(二)禁忌證

肛門周圍有急性膿腫或濕疹者;急慢性腹瀉者;因腹腔腫瘤而致病者;臨產(chǎn)期孕婦;嚴重肺結(jié)核、高血壓及肝臟、腎臟疾患或血液病變者。

(三)操作方法

手術(shù)的前一天晚上和手術(shù)當日晨用1gL箱肥皂水灌腸各一次?；颊呷?cè)臥位，用0.1%新潔爾滅或絡合碘肛周消毒，鋪無菌巾，局麻或腰俞穴麻醉后，消毒肛內(nèi)，擴肛，充分暴露痔核。用彎血管鉗夾住痔核基底部，用7號或10號絲線于止血鉗下方結(jié)扎痔核、特大痔核宜用貫穿結(jié)扎法，用持針器夾住已穿有絲線(7號絲線)的縫針，將雙線從痔核基底中央稍上穿過，將已貫穿痔核的雙線交叉放置，并用剪刀沿齒線剪一淺表裂縫，再分端進行“8”字形結(jié)扎或“回”字形結(jié)扎。結(jié)扎完畢后，用彎血管鉗擠壓被結(jié)扎的痔核。

也可在被結(jié)扎的痔核內(nèi)注射硬化劑，最后將痔核還納肛內(nèi)，再將殘留在外的絲線剪去，并將消炎藥膏塞人肛內(nèi)。較小痔核則不需肛周麻醉，可在肛鏡下，用套扎器套扎。如果是混合痔，則先將外痔剝離至齒線附近，再用上述方法結(jié)扎。環(huán)形內(nèi)痔采取分段結(jié)扎。一般先結(jié)扎母痔區(qū)，其余部分下次再扎，亦可用注射療法。

(四)注意事項

1.每次結(jié)扎內(nèi)痔時宜先結(jié)扎小的痔核，后結(jié)扎大的痔核。

2.縫針穿過痔核基底部時，不可穿人肌層，否則會引起肌層壞死。

3.結(jié)扎術(shù)后當天不要解大便，若便后痔核脫出，應立即還納，以免發(fā)生水腫，加劇疼痛。

4.結(jié)扎后7—10天為痔核脫落階段，囑患者避免劇烈運動，保持大便通暢，以免因結(jié)扎線脫落時引起大出血。

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