2019護(hù)士資格考試第二章重要考點(diǎn)精講：冠狀動(dòng)脈疾病病人的護(hù)理

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冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理

冠狀動(dòng)脈疾病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、壞死的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。目前一般分為穩(wěn)定型心絞痛和急性冠狀動(dòng)脈綜合征兩大類(lèi)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征又包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。

以往的觀點(diǎn)，冠心病臨床分5種類(lèi)型：隱匿型(無(wú)癥狀性心肌缺血)、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型(缺血性心肌病)、猝死型。

本病目前認(rèn)為與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：吸煙、高血壓、高脂血癥、高血糖(或糖耐量異常)、高體重(肥胖)、高齡(>40歲)，此外與性別、缺少體力活動(dòng)(久坐不動(dòng))、飲食不當(dāng)、遺傳等也有關(guān)。

(一)心絞痛

心絞痛是指冠狀動(dòng)脈因狹窄或痙攣引起供血不足，導(dǎo)致心肌暫時(shí)缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。

1.病因

主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄也可引起心絞痛。

2.發(fā)病機(jī)制

心臟對(duì)機(jī)械性刺激并不敏感，但心肌缺血缺氧則引起疼痛，當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌的需求之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，引起急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。

3.臨床表現(xiàn)

典型癥狀為發(fā)作性胸痛和胸部不適，多發(fā)生在胸骨后上中段或心前區(qū)部位，常放射至左肩，沿左臂內(nèi)側(cè)至環(huán)指和小指，向上放射可至頸、咽部和下頜部。胸痛呈壓榨、憋悶、緊縮、燒灼或窒息感，偶伴瀕死、恐懼感。一般掛續(xù)l～5分鐘，不超過(guò)15分鐘。發(fā)作常因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙等情況而誘發(fā)，早晨和上午是心肌缺血的好發(fā)時(shí)段。體征為發(fā)作時(shí)可見(jiàn)病人心率增快、面色蒼白、冷汗、血壓升高。心電圖檢查緩解期可無(wú)任何表現(xiàn)。發(fā)作期可見(jiàn)ST段壓低>0.lmV，T波低平或倒置。

4.治療要點(diǎn)

(l)心絞痛發(fā)作期治療：立即休息。藥物治療，硝酸酯類(lèi)藥物是最有救、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物，可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，同時(shí)擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)而緩解心絞痛。如舌下含化硝酸酯甘油0.3～0.6mg(硝酸甘油經(jīng)舌下豐富的毛細(xì)血管吸收后，直接進(jìn)入上腔靜脈，進(jìn)入右心房)，1～2分鐘開(kāi)始起效，作用持續(xù)30分鐘左右。藥物還有硝酸異山梨酯(消心痛)等。

(2)緩解期治療：避免誘發(fā)因素。

(3)藥物治療：使用硝酸酯制劑、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、抑制血小板聚集(腸溶阿司匹林)等藥物。

(4)其他治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

5.護(hù)理問(wèn)題

①疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。②活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：心肌梗死。④知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識(shí)。

6.護(hù)理措施

(1)心絞痛發(fā)作時(shí)立即臥床休息，協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要。

(2)給予持續(xù)吸氧，氧流量為2～4L/分。

(3)用藥護(hù)理包括監(jiān)測(cè)血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)，囑病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速，以免引起低血壓。

(4)持續(xù)心電及生命體征監(jiān)測(cè)，觀察病人有無(wú)心律失常，面色、心率、呼吸及血壓變化。

(5)向病人講解引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。

(6)根據(jù)病人的心功能分級(jí)情況決定病人的活動(dòng)量。

(7)配合醫(yī)生做好經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和外科手術(shù)治療。

7.健康教育

(1)心理指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)，講明情緒激動(dòng)、焦慮等可誘發(fā)和加重病情。

(2)飲食指導(dǎo)：飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過(guò)飽，避免暴飲暴食，忌煙、酒。不飲濃茶、咖啡。肥胖者應(yīng)限制飲食，減輕體重。

(3)活動(dòng)和休息指導(dǎo)：合理安排休息和活動(dòng)，心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)。

(4)用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑服藥，服用硝酸酯類(lèi)藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，應(yīng)用硝酸甘油時(shí)，含藥后應(yīng)平臥，以防直立性低血壓的發(fā)生，注意硝酸甘油需避光保存，按失效期(一般為6個(gè)月)及時(shí)更換。

(5)病情指導(dǎo)：警惕急性心肌梗死的發(fā)生：如有疼痛頻繁發(fā)作、程度加劇、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、休息或藥物不能緩解或休息時(shí)發(fā)作等情況，要及時(shí)通知醫(yī)生。

(6)生活指導(dǎo)：外出注意保暖，因寒冷可刺激冠狀動(dòng)脈收縮，使心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。洗澡水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免在飽餐或饑餓時(shí)洗澡。

下一頁(yè)為急性心肌梗死

(二)急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性完全或幾乎完全閉塞導(dǎo)致的一系列臨床綜合征。

1.病因與發(fā)病機(jī)制

基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支冠狀血管管腔狹窄，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地發(fā)生急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。絕大多數(shù)急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持久痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。誘因可能為：晨起、上午交感神經(jīng)活動(dòng)增加;重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便;飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高;休克、脫水、大量出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致心排血量下降，冠脈血流量銳減。以上因素均可誘發(fā)心肌梗死。急性心肌梗死病人不能維持正常有效循環(huán)血量的主要原因是心排血量減少。

2.臨床表現(xiàn)

(1)疼痛：多于早晨發(fā)生，心前區(qū)劇烈疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無(wú)明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無(wú)效。少數(shù)病人癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無(wú)疼痛表現(xiàn)。

(2)胃腸道癥狀及發(fā)熱：惡心、嘔吐、上腹脹，重者可有呃逆。疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)有發(fā)熱，由心肌壞死組織吸收引起。

(3)心源性休克：胸痛發(fā)作中血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。如疼痛緩解時(shí)，收縮壓<80mmHg，同時(shí)伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至l周內(nèi)發(fā)生。

(4)心律失常：以室性心律失常為主，是最常見(jiàn)的猝死原因，多發(fā)生于病后1～2天，前24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險(xiǎn)。心室顫動(dòng)常是急性心肌梗死早期(尤其是24小時(shí)以?xún)?nèi))最主要的致死原因。前壁心肌梗死易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮等。出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)高度警惕心室顫動(dòng)的發(fā)生。下壁心肌梗死常易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓下降。體征包括心率增快或變慢;心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律。

心肌梗死的4個(gè)主要并發(fā)癥為栓塞、乳頭肌功能不全、心室壁瘤、心臟破裂。

3.輔助檢查

心電圖檢查是急性心肌梗死最有意義的輔助檢查。

(l)心電圖特征性改變：病理性Q波(寬而深)，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。

(2)心電圖動(dòng)態(tài)性改變：抬高ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波倒置加深，呈冠狀T波，逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立;病理性Q波永久遺留。

(3)心電圖定位診斷：Vl、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心肌梗死，V1—V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死，I、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死。

(4)血清心肌蛋白及心肌酶測(cè)定：主要有肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶(CPK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等。其中，CPK是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶，也是最早發(fā)生變化的、急性心肌梗死特有的酶。

①肌紅蛋白：可作為急性心肌梗死早期診斷的敏感指標(biāo)，優(yōu)于CK-MB，但特異性不強(qiáng)。其在心肌梗死發(fā)病后30分鐘至2小時(shí)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24～48小時(shí)恢復(fù)正常。

②cTnT:是診斷急性心肌梗死的確定性標(biāo)志物，特異性高。

③cTnI:與cTnT相比，具有較低的靈敏度和較高的特異性。

④CPK及CK-MB:3～8小時(shí)增高，10～30小時(shí)達(dá)峰值，恢復(fù)正常時(shí)間為CPK3～4天，CK-MB2～4天。CK-MB與CPK相比，高峰出現(xiàn)早，恢復(fù)也較早，CK-MB早期診斷的靈敏度明顯高于CPK。CK-MB的敏感性和特異性均極高，常用于判斷溶栓是否成功。

(5)其他：可有反應(yīng)性白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，C反應(yīng)蛋白，增高，血沉增快。

4.治療要點(diǎn)

(l)休息：急性期臥床休息12小時(shí)，如無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)四肢，第3天床邊活動(dòng)，第4天逐步增加活動(dòng)，1周內(nèi)可達(dá)到每天3次步行100～150m。

(2)監(jiān)護(hù)：心電圖及生命體征監(jiān)護(hù)。

(3)吸氧：主要目的是改善心肌缺氧，減輕疼痛。

(4)抗凝：嚼服腸溶阿司匹林。

(5)止痛：哌替啶或嗎啡。

(6)心肌再灌注：應(yīng)在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、最好是3～6小時(shí)應(yīng)用。

①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)：分直接PCI、補(bǔ)救PCI和溶栓治療再通后PCI。

②溶栓療法：有出血性、缺血性腦血管疾病，顱內(nèi)腫瘤，近期有過(guò)內(nèi)臟出血或創(chuàng)傷史、手術(shù)史，未控制的>180/ll0mmHg的高血壓等情況為禁忌。常用藥物有肝素、尿激酶、鏈激酶、重組鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活藥等。

(7)心力衰竭和休克的治療：急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)禁止使用洋地黃類(lèi)藥物。

(8)治療心律失常：對(duì)無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，治療同心肺復(fù)蘇。室性心律失常首選利多卡因，但由于目前治療技術(shù)的提高，惡性心律失常的發(fā)生率已減少，不提倡預(yù)防性使用利多卡因，因其弊大于利。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律。房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，嚴(yán)重者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。

(9)二級(jí)預(yù)防：完全戒煙且不可處在吸煙的環(huán)境中;血壓控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎功能不全者應(yīng)控制在130/80mmHg以下;控制飲食，治療糖尿病，糖化血紅蛋白<7%;體重指數(shù)控制在18.5～24.9;嚴(yán)格降脂;預(yù)防心律失常;應(yīng)用抗血小板藥如阿司匹林;應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥抗心絞痛。

5.護(hù)理問(wèn)題

①疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。②活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。③有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。⑤恐懼與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)。

6.護(hù)理措施

(1)休息：對(duì)疑有心肌梗死的入院病人，應(yīng)盡可能減少相關(guān)性不大的輔助檢查(如X線檢查)，以免加重病人心臟負(fù)擔(dān)。臥床病人24小時(shí)后應(yīng)鼓勵(lì)做床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。

(2)給氧：流量為4～6L/分，主要目的是改善心肌缺氧，減輕疼痛。

(3)病情觀察：心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常、猝死和休克的征兆，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

(4)鎮(zhèn)靜止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油靜脈滴注，煩躁不安者可肌內(nèi)注射地西泮(安定)，注意監(jiān)測(cè)有無(wú)呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應(yīng)。

(5)飲食：低鹽、低熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐、避免飽餐，發(fā)病4小時(shí)內(nèi)禁食，發(fā)病1周內(nèi)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。忌煙、酒。適量增加纖維素類(lèi)食物，防止便秘，切忌用力排便，以免誘發(fā)心律失常、心臟破裂及猝死，應(yīng)予緩瀉藥或開(kāi)塞露。

(6)控制心源性休克、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

(7)應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物：如阿司匹林、肝素，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向。應(yīng)用溶栓治療如應(yīng)用尿激酶等應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和纖溶酶原，注意觀察有無(wú)牙齦、皮膚、穿刺點(diǎn)、胃黏膜等淺表小量出血。

(8)PCI術(shù)后護(hù)理：停用肝素4小時(shí)后，復(fù)查全血凝固時(shí)間。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、術(shù)區(qū)有無(wú)出血、血腫。

7.健康教育

(1)心理指導(dǎo)：針對(duì)病人的思想顧慮給予解釋?zhuān)∪说木o張心理。

(2)飲食指導(dǎo)：低鹽、低熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐、避免飽餐。

(3)防止便秘：多攝入水，多食粗纖維食物，排便時(shí)勿用力，必要時(shí)給予緩瀉藥或低壓肥皂水灌腸。

(4)休息和活動(dòng)指導(dǎo)：絕對(duì)臥床期間，訓(xùn)練病人養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。當(dāng)病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，以不引起不適感為宜。

(5)用藥指導(dǎo)：向病人講解藥物作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

(6)出院指導(dǎo)：指導(dǎo)病人注意保暖、預(yù)防感染。教會(huì)病人控制疼痛的方法，隨身攜帶硝酸甘油。教育病人按時(shí)服藥，定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

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