2019護士資格考試第二章重要考點精講：心臟瓣膜病病人的護理

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心臟瓣膜病病人的護理

風濕性心瓣膜病主要與A組β溶血性鏈球菌(或稱A族乙型溶血性鏈球菌)反復感染有關(guān)，病人感染后對鏈球菌產(chǎn)生免疫反應，使心臟結(jié)締組織發(fā)生炎癥病變，在炎癥的修復過程中，心臟瓣膜增厚、變硬、畸形、相互粘連致瓣膜的開放受到限制，阻礙血液正常流通，稱為瓣膜狹窄;如心臟瓣膜因增厚、縮短而不能完全閉合，稱為關(guān)閉不全。

1.心臟瓣膜病常見臨床類型及臨床表現(xiàn)

心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。最常見的聯(lián)合瓣膜病是二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全。在我國風濕熱是瓣膜病最常見的病因。

(1)二尖瓣狹窄：代償期無癥狀或僅有輕微癥狀。失代償期最常出現(xiàn)的早期癥狀是勞力性呼吸困難，常伴有咳嗽、咯血。隨著瓣膜口狹窄加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴重時可導致急性肺水腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。嚴重二尖瓣狹窄的突然大咯血可能與肺靜脈曲張破裂出血有關(guān)。常出現(xiàn)心律失常尤其是房顫，可有心悸，還可有乏力、疲勞，甚至可有食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢水腫。重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅，口唇輕度發(fā)紺。伴有心力衰竭時可有頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。在心尖區(qū)摸到舒張期震顫，聽到舒張期隆隆樣雜音是最重要的體征，心尖區(qū)第一心音亢進及二尖瓣開放拍擊音;肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進、分裂。超聲心動圖是明確診斷的可靠方法。嚴重者心電圖可有二尖瓣型P波，P波寬度>0.12秒，伴切跡。X線表現(xiàn)為左心房增大。

(2)二尖瓣關(guān)閉不全：輕者可終身無癥狀，嚴重反流時有心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀(如呼吸困難)出現(xiàn)較晚。心臟搏動增強并向左下移位;心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風樣雜音是最重要體征，第一心音減弱，肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進。

(3)主動脈瓣狹窄：癥狀出現(xiàn)晚。呼吸困難(因左心衰竭、肺淤血)、心絞痛(冠狀動脈灌注不足而缺血)和暈厥(頸動脈供血少而腦缺血)為主動脈狹窄典型的三聯(lián)癥。主動脈瓣區(qū)可聞及響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音是主動脈瓣狹窄最主要的體征，可向頸部傳導。主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。

(4)主動脈瓣關(guān)閉不全：早期可無癥狀，或僅有心悸、心前區(qū)不適、頭部動脈搏動感等。病變嚴重時可出現(xiàn)左心室、左心房代償性肥大和擴張、肺淤血，繼而肺動脈高壓，勞累后呼吸困難等左心衰竭的表現(xiàn)，常有體位性頭暈。當冠狀動脈灌注不足時，可出現(xiàn)心絞痛。頸動脈搏動明顯。脈壓增大產(chǎn)生周圍血管征，如毛細血管搏動征、水沖脈、大動脈槍擊音、Duroziez征等。主動脈瓣第二聽診區(qū)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音。

2.并發(fā)癥

(1)二尖瓣狹窄：①充血性心力衰竭，是風濕性心瓣膜病首要的潛在并發(fā)癥，也是本病就診及致死的主要原因。②心律失常以心房顫動最常見，易有血栓形成。③栓塞以腦栓塞最多見。④亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。⑤肺部感染為誘發(fā)心力衰竭的主要原因之一。⑥急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥。

(2)二尖瓣關(guān)閉不全：并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相似，但感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較二尖瓣狹窄高，而體循環(huán)栓塞較二尖瓣狹窄少見。

(3)主動脈瓣狹窄：10%病人可發(fā)生心房顫動，感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞較少見。15%～25%病人有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。

(4)主動脈瓣關(guān)閉不全：左心衰竭為其主要并發(fā)癥，并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎、室性心律失常亦較常見;心源性猝死較少見。

3.治療要點

(l)內(nèi)科治療：包括病因治療，限制體力活動，預防風濕熱復發(fā)，防止感染以及并發(fā)癥的治療。無癥狀者應定期隨訪。

(2)外科治療：手術(shù)是根本性解決瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置換術(shù)，另外，二尖瓣狹窄者還可行閉式分離術(shù)或直視分離術(shù)。

(3)介入治療：主要針對二尖瓣狹窄，可行經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。

4.護理問題

①活動無耐力與心排血量減少有關(guān)。②體溫過高與風濕活動或合并感染有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：心房顫動、心力衰竭、栓塞。④有感染的危險與機體抵抗力下降有關(guān)。

5.護理措施

(1)預防風濕活動或合并感染

①病情觀察：注意熱型，以協(xié)助診斷。觀察有無風濕活動的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。

②飲食與休息：給予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化飲食;臥床休息，限制活動量，協(xié)助生活護理，以減少機體消耗。待病情好轉(zhuǎn)，實驗室檢查正常后再逐漸增加活動量。

③用藥及降溫護理：遵醫(yī)囑給予抗生素及抗風濕藥物治療，體溫過高給予物理降溫。

(2)心力衰竭的護理

①觀察有無心力衰竭征象，監(jiān)測生命體征，評估病人有無呼吸困難、乏力、食欲缺乏、尿少等癥狀，檢查有無肺部濕啰音、肝大、下肢水腫等體征。

②避免誘因，積極預防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累和情緒激動，以免誘發(fā)心力衰竭。

③當病人出現(xiàn)心力衰竭癥狀時，按心力衰竭病人護理。

(3)預防栓塞

①評估栓塞的危險因素，閱讀超聲心動圖報告，注意有無心房、心室擴大及附壁血栓，心電圖有無異常(尤其是心房顫動)。

②遵醫(yī)囑用藥，如應用抗心律失常、抗血小板聚集的藥物，預防附壁血栓形成和栓塞，合并房顫時服阿司匹林。

③休息與活動，左房內(nèi)有巨大附壁血栓者應絕對臥床休息，以防血栓脫落造成其他部位栓塞。病情允許時應鼓勵并協(xié)助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成，長期臥床的病人易發(fā)生便秘。

④栓塞的觀察與處理，密切觀察有無栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)師，給予溶栓、抗凝治療，配合搶救。

6.健康教育

(1)做好疾病知識指導：幫助病人及家屬樹立長期與疾病作斗爭的信心，指導其堅持按醫(yī)囑服藥，有手術(shù)適應證者勸病人盡早擇期手術(shù)。育齡婦女應在醫(yī)師的指導下，根據(jù)心功能情況決定妊娠與分娩時機。

(2)預防感染：盡可能改善居住環(huán)境，避免陰暗、潮濕，防治風濕活動。適當鍛煉，加強營養(yǎng)，提高抵抗力，避免呼吸道感染，一旦發(fā)生感染立即用藥治療。在拔牙、內(nèi)鏡檢查、導尿術(shù)、分娩、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作前，應告訴醫(yī)生自己有風濕性心臟病病史，以便預防性使用抗生素。勸告扁桃體反復發(fā)炎者在風濕活動控制后2～4個月手術(shù)切除扁桃體。

(3)避免誘因：幫助病人協(xié)調(diào)好休息與活動的關(guān)系，做好家屬理解配合工作。

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