2016年執(zhí)業(yè)藥師中藥學(xué)綜合知識與技能第十章特殊人群的中藥應(yīng)用復(fù)習(xí)講義
《中藥學(xué)綜合知識與技能》主要考查中藥學(xué)類執(zhí)業(yè)藥師綜合運用所學(xué)的各項知識和技能,正確分析、處理和解決在開展藥品質(zhì)量管理和指導(dǎo)合理用藥工作中所遇到各種實際問題的能力,集中反映 執(zhí)業(yè)藥師理論聯(lián)系實際、有效開展藥學(xué)服務(wù)的綜合知識與技能的要求。為方便大家掌握相關(guān)知識,環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供“2016年執(zhí)業(yè)藥師中藥學(xué)綜合知識與技能第十章特殊人群的中藥應(yīng)用復(fù)習(xí)講義”如下:
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根據(jù)執(zhí)業(yè)藥師相關(guān)職責(zé),《中藥學(xué)綜合知識與技能》要求在理解中醫(yī)理論(包括民族醫(yī)藥)知識與中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上,重點掌握常見病的辨證論治,中藥聯(lián)合用藥和特殊人群用藥等合理用藥的綜合知識與技能;熟悉常用醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)、檢查結(jié)果的臨床意義以及中藥不良反應(yīng)知識,以及中藥調(diào)劑、中藥貯藏與養(yǎng)護(hù)的各種必要知識和技能;在開展藥物信息與咨詢服務(wù)中能夠獨立利用圖書資料和現(xiàn)代 信息技術(shù)獲取可靠的醫(yī)藥學(xué)信息,并用于與醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家屬的有效溝通和指導(dǎo)合理用藥。
第十章特殊人群的中藥應(yīng)用
第一節(jié):老年人的中藥應(yīng)用
一、老年人合理應(yīng)用中藥的原則
主要表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)減少、細(xì)胞內(nèi)水分減少、組織局部血液灌流量減少、總蛋白減少等“四少”現(xiàn)象。肝腎功能、免疫功能均較成年人減低1/3-1/2,致使血液內(nèi)藥物濃度較一般成年人為高,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供中藥綜合知識與技能考試特殊人群的中藥應(yīng)用第一節(jié)考點串講之老年人的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))藥物半衰期亦較一般人明顯延長。
(一)辨證論治,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證
老年人體虛多病,病情往往復(fù)雜多變,若藥物使用不當(dāng)可使病情急轉(zhuǎn)直下,甚至無法挽救,故首先應(yīng)明確是否需要進(jìn)行藥物治療。
如瘡瘍?nèi)站?、大失血患者即使有表證也應(yīng)慎用解表藥,表虛自汗、陰虛盜汗禁用發(fā)汗力較強(qiáng)的解表藥,實熱證、津血虧虛者忌用溫里藥。再如羚羊解毒片有疏風(fēng)、清熱解毒功效,治療外感風(fēng)熱效果好,用于外感風(fēng)寒者則會加重病情;而川貝止咳糖漿治療風(fēng)寒感冒咳嗽有效,若用于肺熱咳嗽則會加重病情。
(二)熟悉藥品,恰當(dāng)選擇應(yīng)用
由于老年人的靶器官或細(xì)胞的敏感性增強(qiáng),使他們對藥物的反應(yīng)比年輕人強(qiáng)烈,特別是對中樞神經(jīng)抑制藥物、降血糖藥物、心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)特別敏感,在正常劑量下的不良反應(yīng)增加,甚至出現(xiàn)藥源性疾病,因此在聯(lián)合用藥中應(yīng)高度重視。
(1)如麝香保心丸與地高辛等強(qiáng)心類藥物聯(lián)合用藥,由于麝香保心丸中所含蟾酥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)與強(qiáng)心苷相似,在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有相似之處,故具有與強(qiáng)心苷類藥物地高辛相似的強(qiáng)心作用,聯(lián)合應(yīng)用勢必會造成相同或相似功效的累加,產(chǎn)生擬似效應(yīng),誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒,出現(xiàn)頻發(fā)性早搏等心律失常等不良反應(yīng)。
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(2)將銀杏葉及其提取物制劑和法莫替丁片同時服用。法莫替丁片為抗?jié)兛顾崴帲c含有多量黃酮類成分的銀杏葉制劑同時服用可產(chǎn)生絡(luò)合效應(yīng),形成螯合物,影響療效。因此,在服用抗酸類西藥時應(yīng)避免與含黃酮類的中藥如復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片等同時應(yīng)用,應(yīng)分時應(yīng)用,一般來講,以間隔1 小時為宜。
(3)對患有糖尿病的心腦血管患者用培元通腦膠囊、益心通脈顆粒、活血通脈片等含有甘草、人參、鹿茸等成分的中成藥使降糖藥的療效降低。
(4)含有糖皮質(zhì)激素樣物質(zhì)的中藥甘草、鹿茸應(yīng)避免與阿司匹林合用,防止加重對胃黏膜的損傷。
(三)選擇合適的用藥劑量
老年人肝腎功能多有不同程度的減退或合并多器官嚴(yán)重疾病。因此,用藥要因人而異,一般應(yīng)從“最小劑量”開始。尤其對體質(zhì)較弱,病情較重的患者切不可隨意加藥。
如甘草1~3g能調(diào)和藥性,5~15g能益氣養(yǎng)心,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供中藥綜合知識與技能考試特殊人群的中藥應(yīng)用第一節(jié)考點串講之老年人的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))大量服用或小量長期使用,患者可出現(xiàn)水腫、低血鉀、血壓升高等;大黃用量1~5g瀉下,小劑量0.05~0.3g收斂而便秘;蘇木量小和血,量大破血。長期使用黃花夾竹桃(含強(qiáng)心苷),會發(fā)生洋地黃樣蓄積中毒。胖大海作為保健飲料長期泡服,易致大便溏瀉、飲食減少、脘腹痞悶、消瘦。長期服用天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、紫雪丹、至寶丹等,會因蓄積而出現(xiàn)慢性汞中毒等。
老年人使用某些中藥要酌情減量。如阿膠、熟地、玄參等汁厚滋膩,易滯胃膈;甘草、大棗、炙黃芪甘味過重,使人氣壅中滿;黃芩、黃連、黃柏苦寒燥劑,易傷脾陽;川芎耗氣:紅花破血:以上藥物用量均不宜過大。有些常用的中藥或成方制劑,含有有毒的物質(zhì),老年人也不宜久服和多服。
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二、老年人合理服用滋補(bǔ)藥的注意事項
老年人由于生理功能的衰退,常感到體力、精力不如往年,總想用些滋補(bǔ)藥來增強(qiáng)體質(zhì),延年益壽。但在使用滋補(bǔ)藥時,要嚴(yán)格遵照中醫(yī)的辨證論治,按需行補(bǔ),不需不補(bǔ)。如果不辨病證,不分氣血、陰陽、寒熱、溫涼,濫用補(bǔ)藥,很容易引起病情加重或誘發(fā)新的疾病(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供中藥綜合知識與技能考試特殊人群的中藥應(yīng)用第一節(jié)考點串講之老年人的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))。
(1)老年慢性支氣管炎日久會出現(xiàn)肺陰虛象,宜用西洋參、沙參等,益氣養(yǎng)陰清熱,若用紅參,偏于甘溫,反而使余邪復(fù)燃,病情加重。所以老年人選用補(bǔ)藥應(yīng) 弄清自己的體質(zhì)情況,屬于哪一種證型,再根據(jù)補(bǔ)藥的藥性,合理選用。
(2)腎陰虛老人宜服用六味地黃丸;心虛老人宜服人參歸脾丸。
中醫(yī)講究按季節(jié)時令使用滋補(bǔ)藥,即“春暖平補(bǔ)”,“夏暑輕補(bǔ)”,“秋燥潤補(bǔ)”,“冬寒大補(bǔ)”。四季比較,以秋冬為佳,尤以冬季最佳。
第二節(jié):妊娠期患者和哺乳期患者的中藥應(yīng)用
一、妊娠期患者的中藥應(yīng)用
若孕婦出現(xiàn)發(fā)熱(因感染性疾病等原因),(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供妊娠期患者和哺乳期患者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))體溫上升1.5℃就可以導(dǎo)致胎兒畸形,致畸的部位和程度與母體發(fā)熱時間的長短、熱度和胎齡有關(guān),故及時用藥治療十分必要。說明書中有關(guān)中藥妊娠禁忌的描述一般有禁用、忌用和慎用3種。
如舒筋活絡(luò)酒(乙醇50%~57%),《中國藥典》標(biāo)示孕婦慎用,但醫(yī)師或藥師可按“禁用”對待,禁止孕婦服用。對部分藥物,如藿香正氣水(乙醇40%~50%)、柏子養(yǎng)心丸(朱砂3.8%)等,《中國藥典》甚至未作任何妊娠禁忌標(biāo)注,類似情況并不少見。對此,用藥時要慎重選擇。
二、哺乳期患者的中藥應(yīng)用(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供妊娠期患者和哺乳期患者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))
哺乳期患者應(yīng)慎用中藥。乳母服用某些中藥后,藥物會通過乳汁進(jìn)入新生兒體內(nèi),所以應(yīng)該注意哪些藥物能通過母乳影響新生兒。這些藥物可分為3類:影響最大的是乳汁中濃度高于乳母血中濃度的藥物;其次是乳汁中濃度與乳母血中濃度相似的藥物;再次是乳汁中濃度小于乳母血中濃度的藥物。對于乳汁中濃度大于乳母血濃度的藥物最好不用,或用量要小。復(fù)方甘草口服液(含可待因),這些藥雖在乳汁中量小,但因哺乳量大,新生兒對這類藥物特別敏感,以不用為好。
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第三節(jié):嬰幼兒(小兒)患者的中藥應(yīng)用
一、嬰幼兒患者合理應(yīng)用中藥的原則
(一)用藥及時,用量宜輕。
小兒得病急,變化快及時,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供嬰幼兒(小兒)患者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))因此用藥要。小兒臟腑嬌嫩,對藥敏感,處方要精,用量要輕。
(二)宜用輕清之品。
小兒臟氣清靈,對大苦、大辛、大寒、大熱、攻伐和藥性猛烈的藥物要慎用。
若為風(fēng)熱表證,當(dāng)以辛涼解散表邪,以銀翹散、桑菊飲為主。對外有表邪,內(nèi)有火熱之發(fā)熱,仍以辛涼解表。順其大熱之勢清而揚之,不宜用苦寒退熱之品,以免閉遏邪氣于里,攻伐正氣;如屬必用,則宜少量,中病即止。
(三)宜佐健脾和胃之品。
小兒脾氣不足,消化能力差,因此應(yīng)佐以健脾和胃,消食導(dǎo)滯之山藥、山楂、
陳皮、六神曲、麥芽、雞內(nèi)金、白術(shù)等。
(四)宜佐涼肝定驚之品。
小兒體屬“純陽”,熱病偏多,且肝常有余,易出現(xiàn)肝熱抽搐、驚風(fēng)之癥。救治小兒疾病特別是外感病邪,出現(xiàn)壯熱、煩躁、驚惕等癥,則應(yīng)在清熱透解之時,佐以平肝熄火之蟬蛻、鉤藤、僵蠶、地龍等。
(五)不宜濫用滋補(bǔ)之品
小兒生機(jī)旺盛,宜飲食調(diào)理,不宜濫用滋補(bǔ)之品,否則會使機(jī)體陰陽失衡,傷及臟腑氣機(jī)。
二、嬰幼兒患者應(yīng)用中藥的注意事項
對于體虛夾濕熱,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供嬰幼兒(小兒)患者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))而有口臭、便秘、舌苔黃膩的患兒應(yīng)先用清熱除濕的藿香、
黃芩、黃連、薏苡仁、陳皮等,使熱清濕化,然后再服調(diào)補(bǔ)中藥;如平時易感冒、
多汗,屬于氣虛的兒童,可服用補(bǔ)氣固表的黃芪、太子參、白術(shù)等;如消瘦、面色萎黃、厭食、大便溏稀,屬于脾虛,可選用健脾和胃消食的山藥、茯苓、白術(shù)、白扁豆、稻芽等;若面色蒼白、神疲乏力、夜寐不安、舌質(zhì)淡,屬于氣血兩虛的兒童,可給予益氣養(yǎng)血的黃芪、黨參、當(dāng)歸、黃精、首烏、大棗等。有些兒童生長發(fā)育遲緩,尿頻,面色蒼白,舌胖,屬于腎虛,宜用補(bǔ)腎的補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、熟地等。
總之,健康小兒不必進(jìn)補(bǔ),尤其嬰幼兒更不宜亂進(jìn)補(bǔ)。
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第四節(jié):腎功能不全者的中藥應(yīng)用
腎臟是人體重要生命器官,具有諸多生理功能:
?、倥判构δ?/p>
②調(diào)節(jié)功能
?、蹆?nèi)分泌功能
一、腎功能不全者用藥基本原則和注意事項
(1)明確疾病診斷和治療目標(biāo);
(2)忌用有腎毒性的藥物;
(3)注意藥物相互作用,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供腎功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))避免產(chǎn)生新的腎損害;
(4)堅持少而精的用藥原則;
(5)定期檢查,及時調(diào)整治療方案。
二、常見對腎功能有影響的中藥
(一)植物類
1.含生物堿類
雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭,
而且含上述中藥的一些制劑也可引起腎損害甚至急性腎功能衰竭。
2.含其他成分類
馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等均含馬兜鈴酸,中毒可致腎小管壞死出現(xiàn)面部浮腫,漸至全身水腫、尿頻尿急,甚至出現(xiàn)急、(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供腎功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡。含蛋白類(巴豆)、含揮發(fā)油類(土荊芥)、含皂苷類(土牛膝)、含葸酰苷類(蘆薈)和含其他苷類(蒼耳子)等也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭?;颊咝枳駨尼t(yī)囑慎服,腎功能不全者應(yīng)避免使用該類藥物。
另外,近年報道,茴香桔梗丸、云南白藥、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液等中成藥也可引起急性腎功能衰竭。
(二)動物類
1.斑蝥
斑蝥的腎毒性極強(qiáng)。
2.魚膽
膽毒魚類的魚膽含有膽汁毒素,造成肝、腎、腦的細(xì)胞廣泛中毒壞死。
3.海馬
別名水馬、馬頭魚。性溫、入腎經(jīng),有溫腎壯陽、活血散瘀作用。
4.其他
蜈蚣應(yīng)用時要嚴(yán)格限制劑量。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供腎功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))引起急性腎衰的含動物類中成藥有牛黃解毒片、
安宮牛黃丸、螞蟻丸、蛔蟲散。
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(三)礦物類
1.含砷類
砒石、砒霜、雄黃、紅礬,以及中成藥牛黃解毒片、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、六神丸、砒棗散等,均含砷元素。
2.含汞類
朱砂、升汞、輕粉、紅粉,以及中成藥安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹、安神補(bǔ)腦丸、蘇合香丸、人參再造丸、大活絡(luò)丹等,均含汞元素。過量服用可產(chǎn)生各種中毒癥狀。
三、中藥引起腎損傷的防治原則
預(yù)防藥物性腎損傷,首先要嚴(yán)格掌握各種藥物應(yīng)用的適應(yīng)證,避免濫用。其次也應(yīng)注意下述事項。
1.藥物應(yīng)用中注意劑量、療程,用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測尿酶、尿蛋白及腎功能。
2.數(shù)種藥物并用時,注意藥物間的相互作用。
3.部分中草藥有特殊煎煮時間要求,如山豆根煎煮時間越長,則毒性作用越強(qiáng)。
4.如果因慢性病需長期服用某類中藥,對有蓄積可能的藥物,應(yīng)采用少量、間斷服藥的方法。
5.一旦發(fā)現(xiàn)有腎損害,應(yīng)立即停藥。
第五節(jié):肝功能不全者的中藥應(yīng)用
一、肝功能不全者用藥基本原則和注意事項
肝臟是人體內(nèi)進(jìn)行解毒及藥物轉(zhuǎn)化和代謝的最重要器官之一,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供肝功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))最容易遭受藥物或毒物的侵襲而損及肝臟的結(jié)構(gòu)和功能。所以,肝功能不全者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下慎重、合理地選擇藥物,用藥要少而精,避免加重肝臟損傷。
(1)明確疾病診斷和治療目標(biāo);
(2)忌用有肝毒性的藥物;
(3)注意藥物相互作用,避免產(chǎn)生新的肝損害;
(4)堅持少而精的用藥原則;
(5)定期檢查肝功能,及時調(diào)整治療方案。
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二、引起肝損傷的中藥及其主要化學(xué)物質(zhì)
(一)植物類
1.生物堿類
為一類含氮有機(jī)化物,普遍存在于各科植物中,具有很強(qiáng)的生理活性,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供肝功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))對機(jī)體具有毒副作用的生物堿大多數(shù)侵害中樞神經(jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng),但也有一些生物堿具有典型的肝臟毒性,如含有吡咯雙烷生物堿的中草藥包括菊科的千里光屬(知千里光、菊三七等)、款冬屬、蜂斗菜屬、澤蘭屬,紫草科的紫草屬、天芥菜屬,可引起肝細(xì)胞壞死、肝纖維化,繼而發(fā)展為肝硬化。
2.苷類
皂苷有局部刺激作用,有的還有溶血作用。含皂苷的中藥有三七、商陸、黃藥子等,黃藥子是目前公認(rèn)的肝臟毒性中藥。
3.毒蛋白類
毒蛋白主要存在于一些中藥的種子中,如蒼耳子、蓖麻子、望江南子、相思豆等,其中蓖麻毒蛋白的作用機(jī)制是阻斷蛋白質(zhì)的合成,和相思豆毒蛋白機(jī)制相似,相思豆蛋白的毒性反應(yīng)使肝臟壞死,淋巴充血。
4.多肽類
有一些毒性較大的活性肽,其中毒蕈植物中毒蕈傘對肝臟損害最重,其毒素為毒傘肽和毒肽。
5.萜與內(nèi)酯類
萜類在自然界分布廣泛,種類繁多,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供肝功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))不少萜類化合物對肝臟有明顯毒副作用,
但肝損傷機(jī)制還不甚明了。包括有川楝子、黃藥子、艾葉等,其中川楝子是含萜類肝臟毒性中藥中最典型的一類藥物,能引起急性中毒性肝炎,出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝腫大。
6.鞣質(zhì)類
鞣質(zhì)廣泛存在于各種植物中,一般分為縮合鞣質(zhì)和可水解鞣質(zhì)。研究表明,縮合鞣質(zhì)的毒性較低,對肝臟無毒或只有輕度損害,而可水解鞣質(zhì)的毒性較高,是直接肝臟毒,長期大量應(yīng)用可引起肝小葉中央壞死、脂肪肝、肝硬化。包括五倍子、石榴皮、訶子等,其中五倍子中含有大量可水解鞣質(zhì),進(jìn)入機(jī)體后幾乎全部被分解成倍酸與焦酸,極大量時可引起灶性肝細(xì)胞壞死。
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(二)動物類
1.蜈蚣
蜈蚣含有類似蜂毒的毒性成分,即組織胺樣物質(zhì)及溶血蛋白質(zhì),可引起溶血作用及過敏反應(yīng),對腎臟及肝臟造成損傷。
2.魚膽(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供肝功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))
對肝臟損傷的作用機(jī)制可能是膽汁毒素直接作用于肝,造成器官的損害,引起
功能障礙,肝臟病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞普遍水腫,部分細(xì)胞水樣變性或胞漿嗜酸性增強(qiáng),可見點狀或灶狀乃至較廣泛壞死。
3.蟾蜍
能產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激性物質(zhì)蟾蜍毒素,能致使肝臟損害。具體的致毒機(jī)制還不清楚。
4.斑蝥
斑蝥主要含有斑蝥素、脂肪、樹脂、蟻酸及色素等。其中斑蝥素具有一定的肝臟毒性,致肝細(xì)胞混濁腫脹,脂肪變性、壞死。
5.豬膽
含有組胺類物質(zhì),可引起變態(tài)反應(yīng),其中的膽鹽及氰化物,也可能引起肝損害。
(三)礦物類
1.含汞礦物藥(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供肝功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))
朱砂、銀朱、紅粉、輕粉、白降丹其中朱砂系天然的砂石,主要成分是硫化汞(HgS含量約占96%)。
2.含砷礦物藥
包括有砒石、雄黃、代赭石等,其毒性成分主要是三氧化二砷( As203),即砒霜,其原漿毒作用可抑制含巰基酶活性,使肝脂肪變性,肝小葉中心壞死,心、腸充血,皮細(xì)胞壞死。
3.含鉛礦物藥
包括鉛丹、密陀僧等,鉛是多親和性毒物,作用于全身各個系統(tǒng),主要損害神經(jīng)、造血、消化和心血管系統(tǒng),致使肝損傷。
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