07年執(zhí)業(yè)藥師西藥解析-臨床中毒物質(zhì)與解救

第10章  臨床常見中毒物質(zhì)與解救
☆ 考點(diǎn)1：基本概念及診斷原則

    1．基本概念
    （1）毒物：凡能損害機(jī)體的組織與器官、并能在組織與器官內(nèi)發(fā)生生物化學(xué)或生物物理學(xué)作用、擾亂或破壞機(jī)體的正常生理功能，使機(jī)體發(fā)生病理變化的物質(zhì)，稱之為毒物。
    （2）中毒：毒物引起的疾病稱之為中毒。中毒的嚴(yán)重程度與后果往往取決于作用毒物的劑量、作用的時間以及診斷和救治是否準(zhǔn)確與及時。
    2．診斷原則
    （1）詳盡詢問病史。包括起病情況，有無接觸毒物，最近患病及用藥情況，病前吃過哪些食物及吃后反應(yīng)如何，有無有毒動物咬刺史等。
    （2）體格檢查。重點(diǎn)注意神志、精神狀態(tài)、呼吸、血壓、心律和瞳孔等生命體征和一般臨床表現(xiàn)。
    （3）毒物鑒定。對殘留食物、毒物及容器、嘔吐物、排泄物、洗胃液或血液等進(jìn)行毒物化學(xué)分析（包括定性和定量檢查），并根據(jù)毒物的中毒原理，再進(jìn)行選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查。

☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)2：中毒的一般處理

    中毒的處理一般分為3大步驟：清除未吸收的毒物；加速毒物排泄，減少毒物吸收；藥物拮抗。具體的處理措施如下：
    1．清除未吸收的毒物
    （1）吸入性中毒。盡快使患者脫離中毒環(huán)境，呼吸新鮮空氣，必要時給予氧氣吸入、進(jìn)行人工呼吸。
    （2）由皮膚和黏膜吸收中毒。除去污染的衣物，清除皮膚黏膜上的毒物，清洗被污染的皮膚與黏膜。①皮膚接觸腐蝕性毒物者，沖洗時間要求達(dá)15～30分鐘，并用適當(dāng)?shù)闹泻鸵夯蚪舛疽簺_洗（見下表）；②由傷口進(jìn)入或其他原因進(jìn)入局部的藥物中毒，要用止血帶結(jié)扎，盡量減少毒物吸收，必要時做局部引流排毒；③眼內(nèi)污染毒物時，必須立即用清水沖洗至少5分鐘，并滴入相應(yīng)的中和劑；④對固體的腐蝕性毒物顆粒，要用器械的方法取出結(jié)膜和角膜異物。
常見皮膚化學(xué)性灼傷的急救處理
 
    （3）經(jīng)消化道吸收中毒。包括催吐及洗胃：①催吐。清醒病人飲水500～600ml，刺激咽弓和咽后壁使之嘔吐。催吐注意事項(xiàng)：對昏迷狀態(tài)病人應(yīng)禁止催吐；中毒引起抽搐、驚厥未被控制之前不宜催吐；患有食管靜脈曲張、主動脈瘤、胃潰瘍出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜催吐；孕婦慎用；當(dāng)嘔吐時，病人頭部應(yīng)放低或轉(zhuǎn)向一側(cè)以防嘔吐物吸入氣管發(fā)生窒息或引起肺炎。②洗胃。清醒病人飲洗胃液200～400ml后，再用壓舌板刺激咽部，促使嘔吐，并反復(fù)進(jìn)行，直到嘔吐出清水而無特殊氣味為止。也可采用胃管插入進(jìn)行洗胃，對急性中毒患者盡量將胃內(nèi)容物抽出后再進(jìn)行洗胃，洗胃時每次用液體300ml，并且應(yīng)多次反復(fù)沖洗，直到洗出液與注入的液體一樣清澈為止。常用洗胃液見下表：
常用洗胃液的作用及注意事項(xiàng)
 
    注意事項(xiàng)：中毒毒物進(jìn)入體內(nèi)時間在4～6小時之內(nèi)應(yīng)洗胃，超過4～6小時毒物大多吸收，但是如果服毒量很大或者毒物過多，盡管超過6小時，仍有洗胃的指征；中毒引起的驚厥未被控制之前禁止洗胃；每次灌入洗胃液為300～400ml，最多不超過500ml；強(qiáng)腐蝕劑中毒患者禁止洗胃，否則有可能引起食道及胃穿孔；洗胃時要注意減低注入液體的壓力，防止胃穿孔；揮發(fā)性烴類化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起類脂質(zhì)性肺炎；應(yīng)將胃內(nèi)容物抽出做毒物分析鑒定。
    2．加速藥物排泄，減少藥物吸收
    （1）導(dǎo)瀉：一般用硫酸鈉或硫酸鎂15～30g溶解于200ml水中內(nèi)服導(dǎo)瀉，以硫酸鈉較為常用。注意事項(xiàng)：①若毒物引起的嚴(yán)重腹瀉，不能用導(dǎo)瀉法；②腐蝕性毒物中毒或極度衰弱者禁用導(dǎo)瀉法。
    （2）洗腸：洗腸一般用1%微溫鹽水、1%肥皂水或清水，或?qū)⑺幱锰考佑谙茨c液中，吸附毒物以加速其排出。
    （3）利尿：靜脈補(bǔ)液后，給予靜脈注射呋塞米20～40mg，也可選用其他利尿劑。注意事項(xiàng)：①由于利尿劑作用較強(qiáng)，對電解質(zhì)平衡影響較大，所以必須在密切觀察下使用，以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂；②腎功能衰竭者不宜采用強(qiáng)利尿劑；③考慮心臟負(fù)荷等情況。
    （4）血液凈化?？梢匝杆偾宄w內(nèi)毒物，使重癥中毒患者的預(yù)后大為改觀。方法包括：血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液濾過和血漿置換等。
    3．中毒后的藥物拮抗
    （1）物理性拮抗?；钚蕴康瓤晌街卸疚镔|(zhì)，蛋白、牛乳可沉淀重金屬，并對黏膜起保護(hù)潤滑作用。
    （2）化學(xué)性拮抗。如弱酸中和強(qiáng)堿，弱堿中和強(qiáng)酸，二巰基丙醇奪取已與組織中酶系統(tǒng)結(jié)合的金屬物等。
（3）生理性拮抗。生理拮抗劑能拮抗中毒毒物對機(jī)體生理機(jī)能的擾亂作用，例如，阿托品拮抗有機(jī)磷劑所引起的中毒，毛果蕓香堿拮抗顛茄堿類中毒。

☆ ☆☆☆考點(diǎn)3：特殊解毒劑介紹

    1．二巰基丙醇（BAL）
    【適應(yīng)證】  用于砷、汞、金、鉍及酒石酸銻鉀中毒。
    【用法用量】  肌注，0.1～0.2g，極量0.2g，最初2日每日注射4次，以后可減少次數(shù)，全療程7～14日。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  可有惡心、嘔吐、頭痛、心跳加快。肝、腎功能減退者慎用。
    2．二巰基丁二鈉（二巰琥珀酸鈉）
    【適應(yīng)證】  用于銻、鉛、汞、砷、中毒的中毒治療，并預(yù)防鎘、鈷、鎳的中毒。
    【用法用量】  肌注，每次0.5g，每日2次，緩慢靜注，急性中毒，首次2g，用注射用水稀釋，以后每次1g，每小時1次，共4～5次。慢性中毒，每次1g，每日1次，療程5～7日，可間斷用藥2～3療程。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  頭痛、惡心、四肢酸痛等。數(shù)小時后自行消失。此藥放置后，如出現(xiàn)混濁應(yīng)不用。
    3．依地酸鈣鈉（解鉛樂、EDTA Na=Ca）
    【適應(yīng)證】  用于鉛、錳、銅、鎘等中毒，尤以鉛中毒療效好，也可用鐳、钚、鈾、釷中毒的治療。
    【用法用量】  肌注，每次0.2～0.5g，每日2次。靜滴，每次0.5～1.0g，每日2次，用生理鹽水或葡萄糖注射液稀釋成0.25%～0.5%濃度，總劑量不超過30g，內(nèi)服每次1～2g，每日2～4次。3日為一療程。注射一般可連續(xù)給藥3～5療程。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  可有短暫的頭暈、惡心、腹痛、用藥期間應(yīng)作尿常規(guī)檢查，如有異常應(yīng)停藥，腎臟病人禁用。與BAL伍用可增效。
     4．青霉胺（D=鹽酸青霉胺）
    【適應(yīng)證】  用于銅、汞、鉛中毒的解毒，治療肝豆?fàn)詈俗冃圆　?BR>    【用法用量】  口服治療肝豆?fàn)詈俗冃圆?，每日劑?0～50mg/kg，長期服用，好轉(zhuǎn)后可間歇給藥。治療鉛、汞等中毒，每日1g分4次服，5～7日為一療程，停藥2日后，開始第2療程，一般1～3療程。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  偶見頭痛、咽痛、乏力、惡心、腹痛。對腎有刺激，對骨髓有抑制作用。
    5．亞甲藍(lán)（美藍(lán)）
    【適應(yīng)證】  用于氰化物中毒，小劑量可治療高鐵血紅蛋白癥（亞硝酸鹽中毒等）。
    【用法用量】  靜注，治療氰化物中毒，每次10mg/kg，治療高鐵血紅蛋白血癥，每次1～2mg/kg用25%的葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  解救氰化物中毒時應(yīng)與硫代硫酸鈉交替使用，大劑量時可出現(xiàn)全身發(fā)藍(lán)。
     6．硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉）
    【適應(yīng)證】  主要用于氰化物中毒，也用于砷、汞、鉛中毒等。
    【用法用量】  氰化物中毒：每次12.5～25g，緩慢靜注。砷、汞、鉛等中毒：每次0.5～1.0g，靜注或肌注。解救氰化物中毒時應(yīng)先給予作用快的其他藥物，然后再用此藥。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  有頭暈、乏力等反應(yīng)。一般用生理鹽水稀釋成5%～10%后應(yīng)用。
     7．碘解磷定（解磷定）
    【適應(yīng)證】  用于有機(jī)磷中毒的解救。
    【用法用量】  輕度中毒：靜注0.4g，必要時2小時后重復(fù)給藥1次。中度中毒：靜注0.8～1g，以后每小時給0.4～0.8g。重度中毒：緩慢靜注1.0～1.2g，30分鐘后如不顯效，可重復(fù)給藥，好轉(zhuǎn)后逐步停藥。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】頭痛、胸悶、惡心、嘔吐。用于重癥解救時，可與阿托品合用。
     8．氯解磷定（氯磷定）
    【適應(yīng)證】 用于有機(jī)磷中毒的解救。
    【用法用量】  輕度：肌注0.25～0.5g，必要時2小時后重復(fù)給藥1次。
    中度中毒：肌注0.5～0.75g。重度中毒：靜注1g，用注射用水20ml稀釋，其余解毒方法與解磷定同。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  副作用與解磷定同，中、重度中毒必須合用阿托品注射液。
     9．雙復(fù)磷
    【適應(yīng)證】  用途同氯磷定。其特點(diǎn)是能通過血腦屏障。
    【用法用量】  輕度中毒：肌注0.125～0.5g。中度中毒：肌注或靜注0.5g，2～3小時后再注射0.25g，必要時可重復(fù)2～3次。重度中毒：靜注0.5～0.75g，2小時后再注射0.5g，以后酌情使用。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  注射過快可出現(xiàn)全身發(fā)熱，口干、面部潮紅，少數(shù)人有頭脹、心律失常、口、舌發(fā)麻，對重癥與阿托品合用。
    10．雙解磷
    【適應(yīng)證】  用途同雙復(fù)磷。但其不能通過血腦屏障。
    【用法用量】  輕度中毒：肌注0.15g。中度中毒：肌注或靜注0.3～0.45g，必要時可重復(fù)2～3次。重度中毒：靜注0.3～0.75g，4小時后再注0.3g，以后酌情使用。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  可見陣發(fā)性抽搐，心律失常等反應(yīng)。
    11．亞硝酸鈉
    【適應(yīng)證】  治療氰化物中毒。
    【用法用量】  靜注，每次0.3～0.5g，于5～10分鐘注完。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  給藥量不宜過小，以免達(dá)不到迅速解毒的效果。
    12．鹽酸烯丙嗎啡（納絡(luò)芬）
    【適應(yīng)證】  主要用于嗎啡、哌替啶急性中毒的解救。
    【用法用量】  皮下、肌內(nèi)或靜注，每次5～10mg，必要時隔10～15分鐘可重復(fù)給藥，但總藥量不超過40mg。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  可出現(xiàn)眩暈、嗜睡、出汗、感覺異常等反應(yīng)。
    13．谷胱甘肽
    【適應(yīng)證】  主要用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金屬等中毒。
    【用法用量】  肌注或靜注，每次50～100mg，每日1～2次。使用時，以抗壞血酸注射液作溶劑，溶解后注射。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  本品不得與維生素B12、維生素K3、泛酸鈣、抗組織胺制劑、磺胺類、四環(huán)素類制劑合用。
    14．解氟靈（乙酰胺）
    【適應(yīng)證】  用于有機(jī)氟殺蟲農(nóng)藥氟乙酰胺的解毒劑。
    【用法用量】  肌注，每次2.5～5g，每日2～4次?；蛎咳?.1～0.2g/kg，分為2～4次注射。一般連續(xù)給藥5～7天。
    【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】  本品局部注射有疼痛感。
☆ ☆☆考點(diǎn)4：苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥

    苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥常用的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮等，部分苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥中毒濃度見下表：
苯二氮 類藥物中毒濃度
 
    1．中毒癥狀
    （1）可有口干、嗜睡、眩暈、運(yùn)動失調(diào)、精神錯亂、尿閉、便秘、乏力、頭痛、反應(yīng)遲鈍等癥狀。
    （2）偶可發(fā)生過敏性皮疹、白細(xì)胞減少癥和中毒性肝炎。
    （3）嚴(yán)重中毒時，可出現(xiàn)昏迷、血壓降低、呼吸抑制、心動緩慢和暈厥。
    2．中毒解救
    （1）誤服大量應(yīng)立即催吐、洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉，以排除藥物。
    （2）血壓下降時，選用升壓藥如去甲腎上腺素、間羥胺、恢壓敏等，也可用哌酸甲酯和苯甲酸鈉咖啡因。
    （3）輸液，保持體液平衡并促進(jìn)藥物從腎臟排出。
    （4）呼吸抑制時給氧，必要時做人工呼吸，酌用呼吸中樞興奮藥如尼可剎米、回蘇靈、戊四氮等。
    （5）特異性治療藥物為氟馬西尼。
    （6）給抗生素預(yù)防感染。
    阿普唑侖與其他苯二氮 類藥物混合中毒時可引起死亡。另外，阿普唑侖和酒精混合中毒，也可引起死亡。

☆ ☆☆考點(diǎn)5：三環(huán)類抗抑郁藥中毒

    1．中毒概述
    三環(huán)類抗抑郁藥是目前臨床上應(yīng)用較多的抗抑郁劑，常用的藥物有丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪。本類藥物急性中毒癥狀較一般的抗精神病藥物嚴(yán)重，如一次吞服1.5～2g將會產(chǎn)生嚴(yán)重中毒癥狀，其致死量通常在2g以上。
    絕大多數(shù)的三環(huán)類抗抑郁藥的中毒反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)，部分三環(huán)類抗抑郁藥的中毒血藥濃度見下表：
三環(huán)類抗抑郁藥中毒濃度
 
    本類藥物具有中樞和周圍抗膽堿能作用，抑制心肌收縮，心排出量降低，并影響化學(xué)和壓力感受器，從而引起低血壓。血壓過低可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。此外，心臟傳導(dǎo)障礙和心律失常，也是本類藥物常見的致死原因。
    2．中毒表現(xiàn)
    （1）興奮癥狀表現(xiàn)為激惹、躁動、幻覺及錯亂狀態(tài)。
    （2）抑制癥狀表現(xiàn)為嗜睡、昏迷及休克等。軀體癥狀有瞳孔散大、心律加快、血壓升高或降低、尿潴留或失禁、腸麻痹、體溫升高、肌肉強(qiáng)直、顫動、反射亢進(jìn)、癲癇發(fā)作等。
    （3）心臟毒性心電圖顯示心房撲動、心房顫動、室性心動過速、心室顫動、多源性期外收縮、QRS間期增寬、ST-T改變以及房室傳導(dǎo)阻滯等。臨床可見心律不齊、心跳驟停而死亡者。
    3．中毒解救
    （1）催吐及洗胃。病人如未出現(xiàn)意識障礙，可口服吐根糖漿15ml，飲水500ml催吐。在給催吐劑的同時，不應(yīng)與活性炭合用。大量吞服藥物者，以高錳酸鉀溶液（1：2000）洗胃。
    （2）吸附。催吐、洗胃后，再給活性炭吸附，以免殘留腸道內(nèi)的三環(huán)類抗抑郁藥再吸收，也可防止藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽道流入胃和小腸。若在服藥后2～3小時開始洗胃，并行活性炭吸附治療，則24小時內(nèi)能去除藥物30%?？稍诜幒?4～48小時內(nèi)使用活性炭，每隔4～6小時1次，每次將活性炭20～30g調(diào)成糊狀，注入胃內(nèi)，每100g活性炭可吸附本類藥物4g。連續(xù)應(yīng)用24小時以后，再給導(dǎo)瀉劑硫酸鈉，促使活性炭和藥物從腸道排出。
    （3）解毒。水楊酸毒扁豆堿是對抗膽堿阻斷的解毒劑。體溫升高、心動過速等抗膽堿癥狀明顯者，可用乙酰膽堿酯酶抑制藥對抗三環(huán)類抗抑郁藥引起的抗膽堿能反應(yīng)。毒扁豆堿能透過血腦屏障，故對三環(huán)抗抑郁藥的周圍和中樞反應(yīng)都有作用。在中毒早期，應(yīng)一次靜脈注射1～4mg，必要時重復(fù)使用。
    （4）對癥治療。發(fā)生心律失常時，可用普魯卡因酰胺0.5～1.0mg或利多卡因50～100mg加入葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注。如出現(xiàn)心力衰竭，可靜脈注射毒毛旋花子苷K 0.25mg或毛花苷丙（西地蘭）0.4mg。同時嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度。低血壓或癲癇發(fā)作時，給予對癥處理。

☆ ☆☆☆考點(diǎn)6：抗癲癇藥物中毒

    臨床常用的抗癲癇藥物主要有苯妥英鈉、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺等。中毒反應(yīng)與血藥濃度相關(guān)，部分抗癲癇藥物中毒濃度見下表：
抗癲癇藥中毒濃度
 
    1．苯妥英鈉（大侖丁，二苯乙內(nèi)酰脲）
    （1）中毒癥狀。輕度中毒表現(xiàn)為眩暈、頭痛、全身無力、失眠、手顫；當(dāng)血藥濃度達(dá)20～40μg/ml時，引起急性中毒，主要表現(xiàn)為眼球震顫、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等；當(dāng)血藥濃度>40μg/ml可致神經(jīng)紊亂；超過50μg/ml則可發(fā)生嚴(yán)重的昏睡，以致昏迷狀態(tài)。慢性中毒可致小腦萎縮（表現(xiàn)為眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、震顫、言語障礙、暈眩、復(fù)視、肌張力低等），精神障礙（性欲減退、嗜睡、失眠、幻覺、遲鈍等）。
    （2）中毒解救。①對清醒病人，可刺激咽部，促使嘔吐，然后選用生理鹽水或1%～4%鞣酸液洗胃。用硫酸鎂導(dǎo)瀉。靜滴10%葡萄糖注射液。②嚴(yán)重中毒者，應(yīng)用丙烯嗎啡減輕呼吸抑制，先靜注5～10mg，10～15分鐘后重復(fù)注射，總量不應(yīng)超過40mg。③有心動過緩及傳導(dǎo)阻滯用阿托品治療，血壓下降用升壓藥。④如有造血系統(tǒng)障礙現(xiàn)象，可選用維生素B6、維生素B4、核苷酸、鯊肝醇、利血生和腎上腺皮質(zhì)激素等治療。⑤必要時可輸血、給氧及其他對癥療法。
    2．卡馬西平
    （1）中毒癥狀。①最初出現(xiàn)中毒癥狀是在服藥后1～3小時，神經(jīng)肌肉失調(diào)最為突出。意識障礙可以由嚴(yán)重至昏迷、狂躁，尤其是幼兒，躁動不安，肌肉痙攣、震顫，窒息，眩暈，角弓反張，共濟(jì)失調(diào)，瞳孔放大，眼球震顫，先是反射亢進(jìn)，后反射遲鈍。②惡心、嘔吐，呼吸不規(guī)則、呼吸抑制，無尿或少尿、尿潴留。③心律不齊、高血壓或低血壓、休克或傳導(dǎo)紊亂。④實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞減少，糖尿或酸性尿，心電圖顯示出心律改變等。⑤合并中毒：與乙醇、巴比妥類藥物、乙內(nèi)酰脲、阿米替林合用時，會加重中毒癥狀。
    （2）中毒解救。①對嚴(yán)重的中毒病人應(yīng)立即通過催吐和洗胃等適宜的方法減少藥物的吸收。本品無特殊的解救藥，只能采用活性炭吸附及利尿等措施。透析治療只適用于那些腎衰的嚴(yán)重中毒病人。換血療法適用于嚴(yán)重中毒的小兒。②防止呼吸抑制，保持呼吸通暢，必要時進(jìn)行氣管插管、人工呼吸和輸氧。③如表現(xiàn)為躁狂，可使用地西泮（安定）或巴比妥類藥物。④注意：地西泮（安定）或巴比妥類能加重呼吸抑制（尤其對兒童）、低血壓和昏迷，如病人服用了單胺氧化酶制劑，則不應(yīng)再用巴比妥類藥物。應(yīng)進(jìn)行呼吸、心功能、血壓、體溫、瞳孔反射、腎臟、膀胱等功能監(jiān)視。
    3．撲米酮（去氧苯比妥，密蘇林，撲癇酮）
    （1）中毒癥狀。少數(shù)病人可出現(xiàn)重復(fù)急性前庭綜合征，表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、不能維持直立姿勢、嘔吐、譫語等。
    （2）中毒解救。①在用藥過程中應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，如出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)者，則應(yīng)停藥。②口服急性中毒者，應(yīng)采取催吐、洗胃導(dǎo)瀉、輸液、利尿、保肝、解毒等措施。③預(yù)防和處理各種并發(fā)癥。
    4．丙戊酸鈉
    （1）中毒癥狀?？蓪?dǎo)致惡心、嘔吐、厭食、流涎、嗜睡、眩暈、頭疼、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、復(fù)視、抑郁、心肌梗死和深度昏迷，嚴(yán)重時可發(fā)生死亡。
    （2）中毒解救。丙戊酸鈉吸收快，因此，洗胃的作用隨攝入本品的時間長短而變化。應(yīng)立即采用一般支持性治療，并應(yīng)特別注意維持足夠的尿量排出。

☆ ☆☆考點(diǎn)7：有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒

    1．有機(jī)磷類農(nóng)藥毒性分類
    （1）高毒類。包括久效磷、磷胺、氧化樂果、保棉豐、甲磷胺、苯硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、二氯磷、特普、硫特普、八甲磷、棉安磷、乙拌磷、蚜滅多、谷硫磷、甲基對硫磷、三硫磷、對硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、地蟲硫磷等。
    （2）中毒類。包括敵敵畏、乙硫磷、二溴磷、氟殺磷、二甲硫吸磷、茂果、二嗪農(nóng)、毒死蜱、倍硫磷、樂果、敵敵鈣、乙酰甲胺磷等。
    （3）低毒類。包括敵百蟲、蟲螨磷、馬拉硫磷、雙硫磷、鋅硫磷、滅蚜松、殺蟲畏、乙磷鋁、稻可靈等。
    2．中毒表現(xiàn)
    有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒后，經(jīng)一定的潛伏期即開始相應(yīng)的臨床癥狀。一般而言，經(jīng)消化道中毒者，其潛伏期約半小時，空腹時潛伏期更短，皮膚接觸者潛伏期8～12小時，呼吸道吸入者，大約在1～2小時內(nèi)發(fā)病。
    （1）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所出現(xiàn)的癥狀大致可分為毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三大癥候群。①毒蕈堿樣癥狀。是由于副交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致內(nèi)臟平滑肌、腺體以及汗腺等興奮，產(chǎn)生與毒蕈堿中毒類似的癥狀。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、多汗、流涎、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、呼吸困難、發(fā)紺等。②煙堿樣癥狀。由于交感神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)受刺激，導(dǎo)致交感神經(jīng)節(jié)及橫紋肌興奮性增加而引起的癥狀。主要表現(xiàn)為肌肉震顫、抽搐、肌無力、心跳加速、血壓上升等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主要表現(xiàn)為眩暈、頭痛、倦乏無力、煩躁不安、發(fā)熱、失眠、震顫、精神恍惚、言語不清、驚厥、昏迷等。
    （2）有機(jī)磷中毒按照臨床表現(xiàn)可分為3級：輕度、中度、重度中毒。①輕度中毒。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、多汗、胸悶、腹痛、視力障礙等。血膽堿酯酶活力降至70%～50%。②中度中毒。輕度中毒癥狀更加明顯，精神恍惚，言語不清、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小、肺部有濕?音。血膽堿酯酶活力降至50%～30%。③重度中毒。神志昏迷、驚厥、抽搐、呼吸困難、瞳孔極度縮小，口唇發(fā)紺，脈搏細(xì)速，血壓下降，有肺水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下。
    3．中毒解救
    （1）脫離中毒環(huán)境：脫去被污染衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氫鈉液反復(fù)清洗被污染的皮膚和頭皮。
    （2）洗胃：用20%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）反復(fù)洗胃，然后給予硫酸鎂導(dǎo)瀉。
    （3）應(yīng)用解毒劑：①阿托品：a.輕度中毒。首劑2mg，肌內(nèi)注射，1～2小時1次。阿托品化后，0.5mg，用法4～6小時1次。b.中度中毒。首劑2～4mg，靜脈注射，15～20分鐘1次；阿托品化后，1mg，皮下注射，4～6小時1次。c.重度中毒。首劑5～10mg，靜脈注射，10～20分鐘1次。阿托品化后，1mg，皮下注射，2～6小時1次。②解磷定和氯磷定（也稱碘解磷定和氯解磷定）：a.輕度中毒。解磷定0.4g稀釋于25%葡萄糖20ml中，靜脈注射，2小時可重復(fù)1次?；蛴寐攘锥?.25～0.5g，肌內(nèi)注射，2小時后可重復(fù)1次。b.中度中毒。解磷定0.8～1.2mg稀釋于25%葡萄糖注射液40ml中，緩慢靜注。以后每1～2小時靜注0.4～0.8g，共4次?；蛴寐攘锥?.5～0.75g，肌內(nèi)注射，以后每2小時肌注0.5g，共3次。c.重度中毒。解磷定1.2～1.6g稀釋于25%葡萄糖注射液40ml中，靜脈注射，半小時后可重復(fù)1次，以后每小時靜注0.4g，直至癥狀好轉(zhuǎn)?；蛴寐攘锥?.75～1.0g，肌注或稀釋后靜脈注射，以后每2小時肌注或靜滴0.5～1.0g，直至癥狀好轉(zhuǎn)。
    （4）危重患者可輸血或換血：以補(bǔ)充膽堿酯酶。
    （5）對癥治療：維持呼吸功能，防治腦水腫、心跳驟停及感染。中毒癥狀緩解后要繼續(xù)觀察3～5天，以防復(fù)發(fā)。
    4．應(yīng)用阿托品的注意事項(xiàng)
    （1）阿托品不能破壞磷酸酯類物質(zhì)；也不能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活力或分解乙酰膽堿；更不能用來預(yù)防有機(jī)磷中毒。它的作用僅在于能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機(jī)體對乙酰膽堿的耐受性。阿托品對煙堿樣作用無效，故不能制止肌肉纖維震顫及抽搐，對呼吸肌麻痹也無效。輕度中毒者，可單用阿托品治療；中毒與重度中毒者，則必須與解磷定等膽堿酯酶復(fù)活劑同時應(yīng)用。
    （2）阿托品應(yīng)用原則是病情緩解或達(dá)到“阿托品化”后改為維持量。必須全面分析，不可只根據(jù)一兩個指征判斷“阿托品化”，以免發(fā)生錯誤而失去搶救機(jī)會。
    （3）嚴(yán)重缺氧的中毒患者，使用阿托品時有發(fā)生室顫的危險，應(yīng)同時給氧。
    （4）對伴有體溫升高的中毒患者，應(yīng)物理降溫，并慎用阿托品。阿托品與膽堿酯酶復(fù)活劑合用時，阿托品劑量應(yīng)適當(dāng)減少。
    （5）患者如出現(xiàn)譫妄、躁動、幻覺、全身潮紅、高熱、心律加快甚至昏迷時，則為阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品，并可用毛果蕓香堿解毒，但不宜使用毒扁豆堿。
    5．應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑（如解磷定，以下簡稱復(fù)活劑）注意事項(xiàng)
    （1）切勿兩種或三種復(fù)活劑同時應(yīng)用，以免其毒性增加。復(fù)活劑對解除煙堿樣作用（特別是肌肉纖維顫動）和促使病人昏迷蘇醒的作用比較明顯；對毒蕈堿樣作用和防止呼吸中樞抑制的作用較差，故與阿托品合用可取得協(xié)同效果。
    （2）復(fù)活劑對內(nèi)吸磷、乙硫磷、特普、對氧磷、甲基內(nèi)吸磷、苯硫磷等急性中毒效果良好；對敵百蟲、敵敵畏療效次之；對樂果、馬拉硫磷、八甲磷則效果較差；對二嗪農(nóng)、谷硫磷等效果不明顯。此種情況應(yīng)以阿托品治療為主。
    （3）復(fù)活劑用量過大、注射過快或未經(jīng)稀釋直接注射，均可引起中毒，須特別注意。又此類藥物在堿性溶液中不穩(wěn)定，可以水解生成劇毒的氰化物，故不能與堿性藥物并用。
    （4）中毒已超過3日或慢性中毒患者體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶已老化，使用復(fù)活劑無效。

☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：有機(jī)氮類農(nóng)藥中毒

    1．氨基甲酸酯類
    氨基甲酸酯類常用西維因、呋喃丹、丙硫克百威、乙硫苯威、丁硫威、仲丁威、甜菜寧等。
    （1）中毒表現(xiàn)。毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚黏膜刺激癥狀。輕度中毒者一般只表現(xiàn)為較輕的毒蕈堿樣癥狀，中度中毒者則出現(xiàn)煙堿樣癥狀，重度中毒者有呼吸困難、肺腦水腫、休克等。
    本類農(nóng)藥中毒與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的鑒別見下表：
氫基甲酸酯類農(nóng)藥與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒鑒別要點(diǎn)
 
    （2）中毒解救。①一般處理?？诜卸菊?，2%～3%碳酸氫鈉液洗胃（堿性物可加速其分解失效），50%硫酸鎂導(dǎo)瀉。污染皮膚及眼部者及時用肥皂水、碳酸氫鈉液和清水洗凈以消除刺激。大量輸液，使用利尿劑如呋塞米（速尿）等促進(jìn)毒物排泄。給予葡萄糖醛酸內(nèi)酯可促進(jìn)代謝物的排泄。②特殊治療。首選阿托品、氫溴酸東莨菪堿等抗膽堿藥。輕度中毒每次口服或肌注1～2ml，1～2小時1次，至“阿托品化”后改為每4～6小時肌注0.1～1mg。重度中毒者，首劑3～5mg，必要時可加大至10～50mg，靜脈給藥，以后每5分鐘1次，“阿托品化”后改為每30～60分鐘肌注0.5～2mg。根據(jù)病情逐漸減量，1～3日后停藥。氫溴酸東莨菪堿的治療優(yōu)于阿托品，可防治呼吸功能衰竭，劑量較大時則有顯著催眠作用，對煩躁不安、抽搐病例療效較佳。③對癥治療及支持療法。抗生素控制感染，糖皮質(zhì)激素防治腦水腫、肺水腫及其抗休克、給氧、輸血等。禁用嗎啡、琥珀膽堿、新斯的明、毒扁豆堿及吩噻嗪類藥物，亦應(yīng)避免用苯巴比妥、氯氮 （利眠寧）等鎮(zhèn)靜劑。④中毒搶救注意事項(xiàng)。禁用解磷定、氯磷定等肟類解毒劑。 環(huán)球網(wǎng)校搜集整理
    2．甲脒類
    主要品種有殺蟲脒、雙甲脒、螟蛉畏、去甲殺蟲脒等
    （1）中毒表現(xiàn)：以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎3大癥候群為主。①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頭痛、頭暈、乏力、反應(yīng)遲鈍、神志恍惚、四肢麻木、步態(tài)不穩(wěn)、感覺減退，以嗜睡突出。嚴(yán)重者，可發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高等中毒性腦病的癥狀和體征；病人迅速昏迷、呼吸暫停、嘆息樣呼吸；瞳孔忽大忽小和不等大；有時發(fā)生抽搐或去大腦強(qiáng)直。②紫紺。程度與劑量成正比，嚴(yán)重時肢端成灰藍(lán)色。③泌尿系統(tǒng)癥狀。中毒后1～2小時至2日內(nèi)出現(xiàn)腰痛、尿急、尿痛、尿頻、醬油色尿、血尿等泌尿道刺激癥狀。④其他癥狀。心率減慢，血壓下降，皮膚接觸部位有燒灼感，溶血性貧血，中毒性心肌炎，中毒性肝炎等。⑤殺蟲脒中毒與有機(jī)磷中毒的區(qū)別見下表：
殺蟲脒、有機(jī)磷中毒鑒別
 
    （2）中毒解救：①經(jīng)皮膚和呼吸道中毒者，須脫離現(xiàn)場，用肥皂水和清水將體表沖洗干凈。②經(jīng)口服而中毒者，應(yīng)用1：2000高錳酸鉀溶液或4%碳酸氫鈉溶液洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，同時給氧。③解除高鐵血紅蛋白血癥。a.輕度中毒：靜脈注射維生素C，每天6～10g，每次1～2g，加入葡萄糖注射液中。b.嚴(yán)重中毒，伴全身發(fā)紺者：立即給予亞甲藍(lán)注射液，每次1～2mg/kg加到50%葡萄糖溶液20ml緩慢注射，4～6小時后可重復(fù)或減量使用，直至發(fā)紺消失、呼吸困難改善為止。④對出血性膀胱炎的處理可用酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安絡(luò)血）等。口服或靜脈注射碳酸氫鈉以堿化尿液。在心功能良好和無腦水腫、肺水腫的情況下，可大量輸入葡萄糖和葡萄糖鹽水，促使毒物排泄。嚴(yán)重患者可做腹膜透析。
    3．酰胺、脲、胍及苯胺類
    酰胺類農(nóng)藥為除草劑或殺菌劑，主要有敵稗、甲草胺、異丙甲草胺、丁草胺、毒禾草等；脲類農(nóng)藥主要有敵草隆、滅草隆、枯草隆、除蟲脲等；苯胺類農(nóng)藥主要有氟樂靈、除草佳、敵樂胺、敵克松、甲霜靈等。
    （1）中毒表現(xiàn)：①消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中毒患者有咽部燒灼感、咽充血、惡心、嘔吐、腹痛、乏力、胸悶、頭暈、頭痛、血壓下降等一般中毒癥狀。嚴(yán)重中毒者，呼吸困難、脈搏加快、反應(yīng)遲鈍、流涎，甚至出現(xiàn)神志不清、譫語、抽搐、皮膚濕冷、昏迷、大小便失禁等。聽診雙肺底可聞及濕?音。肝功能損害嚴(yán)重者，可有肝昏迷，甚至可導(dǎo)致死亡。②敵稗、除草佳等品種及苯胺類中毒有口唇、皮膚、指甲發(fā)紺，亦可出現(xiàn)急性溶血性貧血性休克。甲草胺、丁草胺等其他酰胺類、脲類、胍類中毒則無發(fā)紺現(xiàn)象，但可出現(xiàn)黃疸。③對皮膚、眼、鼻、喉具有較強(qiáng)的刺激性，使接觸部位毛孔變粗，毛根有黑色點(diǎn)狀物，少數(shù)有過敏性皮炎，并可引起痤瘡。
    （2）中毒解救。①經(jīng)口中毒者，應(yīng)及時催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。②按急性農(nóng)藥中毒常規(guī)對癥治療：靜脈注射呋塞米（速尿）利尿，靜滴葡萄糖注射液，使用大劑量維生素C、護(hù)肝藥物、能量合劑等保護(hù)心、肝、腎及腦功能，用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)感染，昏迷者早期應(yīng)用脫水劑預(yù)防腦水腫。③用小劑量阿托品緩解流涎等消化道癥狀，注意勿用過量。臨床使用大劑量而導(dǎo)致阿托品中毒者多見。④敵稗、除草佳等中毒時，用亞甲藍(lán)作為特效解毒劑，1～2mg/kg加入5%葡萄糖注射液40ml靜注，24小時重復(fù)1次，直至發(fā)紺消失為止。但丁草胺等中毒無紫紺現(xiàn)象，不得使用亞甲藍(lán)，否則會導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥。⑤含氟的苯胺類農(nóng)藥中毒按氟化物中毒搶救。⑥皮膚、眼睛污染者，應(yīng)立即沖洗干凈。眼睛污染可用清水沖洗，皮膚污染用生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶液沖洗。

☆ 考點(diǎn)9：有機(jī)硫類農(nóng)藥中毒

    1．二硫代氨基甲酸酯類（如代森）
    （1）中毒癥狀。①接觸粉塵或霧滴后，可出現(xiàn)皮膚黏膜刺激癥狀和食欲減退、頭痛、頭暈、乏力等全身中毒癥狀；口服除上述癥狀外，消化系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)突出，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性腸胃炎癥狀。嚴(yán)重時可有心跳加快、血壓下降、心肌損傷，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭，重癥病人晚期可有肝、腎功能障礙。呼吸麻痹可致死亡。②重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，出現(xiàn)先興奮后抑制現(xiàn)象，甚至有癔病發(fā)作和呼吸中樞麻痹。③缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-P）的患者接觸該類藥物后引起硫化血紅蛋白癥和急性溶血性貧血。 環(huán)球網(wǎng)校搜集整理
     （2）中毒解救。脫離現(xiàn)場，皮膚污染者用大量清水沖洗干凈，亦可用2%硫代硫酸鈉水溶液或4%硼酸溶液濕敷；口服中毒者：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，給予能量合劑及維生素、蛋白質(zhì)。中毒期間禁食油脂類飲食及飲酒。
    2．沙蠶毒素類
    （1）中毒表現(xiàn)。①輕度及中度中毒者。頭暈、眼花、頭痛、心悸、面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢麻木、肌張力增加、四肢陣發(fā)性抽搐、食欲差、多汗等一般神經(jīng)中毒癥狀。有的伴有低熱，輕、中度神志改變，惡心、嘔吐、全身肌肉震顫。②嚴(yán)重中毒者。瞳孔縮?。ǖ杂型椎却蠛蛿U(kuò)大的報告），對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，腸鳴音亢進(jìn)、血壓下降、全身肌肉抽動和肌肉麻痹（包括呼吸?。?，甚至發(fā)生驚厥、昏迷。
    （2）中毒解救。①清洗毒物，用2%～3%碳酸氫鈉液洗胃，在用硫代硫酸鈉導(dǎo)瀉，或經(jīng)胃管注入通用解毒劑。②用阿托品解毒：輕、中度中毒者，0.5～1mg，1～4小時1次。重度中毒者，2～3mg，15分鐘。1小時1次；好轉(zhuǎn)后，8～12小時1次，1mg/次。由于此類農(nóng)藥在體內(nèi)代謝、排泄快，故不要求達(dá)到“阿托品化”。③巰基類絡(luò)合物是有效解毒劑，如L-半胱氨酸、二巰基丙醇、二巰基丁二酸鈉等。
☆☆☆考點(diǎn)10：雜環(huán)類農(nóng)藥中毒

    1．噻二唑類（如敵枯雙）
    （1）中毒表現(xiàn)。①口服急性中毒可引起口舌麻木、咽痛及食管疼痛等癥。重者可導(dǎo)致口腔糜爛、潰瘍、咽部腫痛、吞咽困難及頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振、乏力等癥狀。②接觸性皮炎。敵枯雙最常見的損害為接觸性皮炎，發(fā)病率高，潛伏期為10分鐘至8天。除直接接觸敵枯雙可引起皮炎外，口服敵枯雙或使用其污染的食物、飲水也可發(fā)生皮炎。兒童可引起面部色素改變。
    （2）中毒解救。①口服中毒應(yīng)立即進(jìn)行催吐、洗胃、大量輸液促進(jìn)毒物排泄等常規(guī)中毒搶救處理。②解毒劑。煙酰胺為敵枯雙中毒的特效解毒劑。每次用量為50～200mg，靜脈滴注，每日1～2次；亦可口服給藥，每次50～200mg，每日3次。③輕度皮炎可局部外用煙酰胺和膚輕松軟膏；有皮膚破損者則外用龍膽紫，同時口服維生素B6、維生素B2、維生素C等；嚴(yán)重患者除使用煙酰胺對抗外，宜加用地塞米松、抗生素等控制感染及其他對癥處理。
    2．聯(lián)吡啶類（如百草枯、殺草快等）
    （1）中毒表現(xiàn)。①百草枯經(jīng)血循環(huán)至肺組織后，產(chǎn)生肺水腫及出血，肺泡表面形成酸性透明膜及肺泡間質(zhì)纖維增生等病變，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。②聯(lián)吡啶類農(nóng)藥具較強(qiáng)的刺激性，皮膚接觸者可發(fā)生紅腫、水皰。藥液污染眼睛者，可有遲發(fā)性結(jié)膜炎、眼瞼炎，有的可導(dǎo)致葡萄膜炎、白內(nèi)障。口服中毒者有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，數(shù)天后，口腔及食道黏膜出現(xiàn)潰瘍。有些病例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害。
    （2）中毒解救。①經(jīng)口中毒時，應(yīng)盡快催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。洗胃液中加入1%皂土液或3%漂白土液200ml作吸附劑。洗胃宜反復(fù)進(jìn)行，中毒后前兩天，每日2次。給予硫酸鎂和硫酸鈉導(dǎo)瀉，每3～5小時1次，持續(xù)2～3日，直至尿中毒物定性試驗(yàn)陰性為止。百草枯具有一定腐蝕性，洗胃時應(yīng)小心。②中毒者出現(xiàn)呼吸窘迫時不宜吸氧，因該類毒物在肺泡內(nèi)形成透明膜而妨礙肺泡內(nèi)氧的彌散，肺泡/動脈血氧分壓差擴(kuò)大，吸氧有害無益。③中毒嚴(yán)重者可大量輸液以利尿。早期使用糖皮質(zhì)激素，大量維生素C、維生素E對控制病情發(fā)展有效。吡啶和維生素B1有對抗作用，故可給予大劑量維生素B1。眼部損傷可使用氯霉素眼藥水。④采用透析療法，或以甘露醇注射液高滲利尿預(yù)防腎衰。

☆ 考點(diǎn)11：復(fù)合農(nóng)藥中毒

    復(fù)合農(nóng)藥中毒情況較單一農(nóng)藥中毒復(fù)雜，中毒程度加重，在中毒解救上與單一種類農(nóng)藥中毒有所不同，在中毒解救中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
    1．同一種類不同品種的混合中毒，其搶救措施和毒物檢測與該類農(nóng)藥中毒相同，可參見本章有關(guān)內(nèi)容。
    2．有機(jī)磷類與其他類農(nóng)藥的混合中毒比單純有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒的阿托品使用量要大，因?yàn)橛袡C(jī)磷類與其他類農(nóng)藥混合使用毒性增強(qiáng)。
    3．有機(jī)磷類與氨基甲酸酯類混合中毒禁用解磷定等肟類化合物。
    4．有機(jī)磷類與擬除蟲菊酯類混合中毒，除按有機(jī)磷中毒處理外，還應(yīng)加用能量合劑及大劑量維生素C等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。
    5．有機(jī)磷類與有機(jī)氮類農(nóng)藥混合中毒，對于有發(fā)紺、抽搐等中重度有機(jī)氮中毒表現(xiàn)時，除按有機(jī)磷中毒處理外，還應(yīng)同時應(yīng)用亞甲藍(lán)及維生素C等還原劑。

☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)12：滅鼠藥中毒

    1．香豆素類和茚滿二酮類
    （1）中毒表現(xiàn)。在誤食后即表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振及精神不振等。以后可出現(xiàn)鼻出血、齒齦出血、咯血、便血、尿血并有貧血，出血、凝血時間延長。并可有關(guān)節(jié)疼痛、腹部疼痛、低熱及舒張壓偏低等，皮膚紫癜的特點(diǎn)為斑丘疹及皰疹狀、圓形及多形性紅斑，極易與血友病混淆。
    （2）中毒解救。①口服中毒者，應(yīng)及早催吐、洗胃和導(dǎo)瀉。洗胃禁用碳酸氫鈉溶液。②特效解毒劑。維生素K1用10～30mg加入5%或10%葡萄糖注射液中靜滴，每日1～3次；亦可用維生素K150mg靜注，然后改為10～20mg肌注，每日1～4次。嚴(yán)重出血時每日總量可用至300mg。維生素K3、維生素K4無效。③其他措施。大量使用維生素C可降低血管的通透性，促進(jìn)止血，出血嚴(yán)重者可輸新鮮全血。中藥白芍、生地、牡丹皮、地榆炭、蒲黃炭等具有養(yǎng)血收斂、涼血止血等功效，可酌情選用。 環(huán)球醫(yī)衛(wèi)網(wǎng)校搜集整理
    2．硫脲類
    （1）中毒表現(xiàn)。急性中毒時，主要表現(xiàn)為口部灼熱感、惡心、嘔吐、口渴、頭暈、嗜睡等。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫等癥狀。也可有躁動、全身痙攣、昏迷和休克等情況。亦可有肝腫大、黃疸、血尿、蛋白尿等癥狀。
    （2）中毒解救。①用1：2000高錳酸鉀溶液洗胃，并給予硫酸鎂30g口服導(dǎo)瀉。②忌用脂肪類和堿性食物，減少毒物的吸收、限制飲水。③半胱氨酸（100mg/kg）能降低本類滅鼠藥的毒性。
    3．有機(jī)氟類
    （1）中毒表現(xiàn)。有機(jī)氟急性中毒時，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙和心血管系統(tǒng)障礙為主的兩大癥候群。前者稱神經(jīng)型，后者稱心臟型。中毒后，潛伏期較短（30～120分鐘）。口服者有明顯的上腹灼痛、惡心、嘔吐、口渴、頭痛、心跳加快；重者可出現(xiàn)煩躁不安、全身強(qiáng)直性或間歇性痙攣、抽搐，繼而出現(xiàn)呼吸抑制、血壓降低、昏迷、大小便失禁、瞳孔縮小、紫紺等。嚴(yán)重者多死于心力衰竭。
    （2）中毒解救。①口服者用1：5000高錳酸鉀溶液或1.5%～2%氯化鈣溶液洗胃，忌用碳酸氫鈉?？诜溲趸X凝膠或蛋清保護(hù)消化道黏膜。②特殊解毒劑：a.解氟靈（乙酰胺）：具有干擾氟乙酸的作用，故可減輕中毒癥狀。肌內(nèi)注射，每次2.5～5g，每日0.1～0.3g/kg，分2～4次注射。一般連續(xù)注射5～7日，危重病例1次可給予5～10g。解氟靈劑量過大時可出現(xiàn)血尿，宜減量并加用腎上腺皮質(zhì)激素。b.甘油乙酸酯：分解后生成乙酸，可對抗氟乙酸作用。每次6～30mg肌內(nèi)注射，必要時1小時后可重復(fù)。③對癥治療：有抽搐、驚厥者可給予鎮(zhèn)靜劑或冬眠療法；昏迷者給予脫水劑及呼吸興奮劑；有腹痛者注射阿托品；有頻繁室性早搏或室顫時，可給予普魯卡因胺或利多卡因，同時給予心臟保護(hù)劑；有心臟損害者禁用鈣劑。
    4．磷化鋅、磷化鋁、磷化鈣等
    （1）中毒表現(xiàn)。磷化鋅中毒后，潛伏期約24小時。輕度中毒以消化道癥狀多見，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及頭痛、乏力、胸悶、咳嗽等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙、抽搐、呼吸困難，甚至昏迷、驚厥、肺水腫、呼吸衰竭、心肌及肝臟損傷。
    （2）中毒解救。口服中毒者，立即用1%硫酸銅溶液催吐（禁用吐酒石或阿樸嗎啡），然后再用0.5%硫酸銅溶液或1：2000高錳酸鉀溶液洗胃，直至洗胃液無蒜味為止。洗胃后用30g硫酸鈉（忌用硫酸鎂）導(dǎo)瀉。禁用油類瀉劑，也不宜用蛋清、牛奶、動植物油類。呼吸困難時給氧，并給氨茶堿0.25mg，加1%普魯卡因1ml肌內(nèi)注射。禁用膽堿酯酶復(fù)活劑。
    5．毒鼠強(qiáng)
    毒鼠強(qiáng)又名沒鼠命。人類最低致死量為5mg/kg。屬劇毒殺鼠藥，毒鼠強(qiáng)能阻斷GABA受體，有致驚厥的作用。
    （1）中毒表現(xiàn)?？赏ㄟ^口腔和咽部黏膜迅速吸收，導(dǎo)致驚厥和腦干刺激作用，出現(xiàn)陣攣性驚厥。中毒者頭痛、頭暈、乏力、意識喪失及抽搐。其臨床表現(xiàn)和腦電圖改變類似一般癲癇大發(fā)作，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。致死量中毒者常迅速死亡。
    （2）中毒解救。較大量接觸者即脫離現(xiàn)場至空氣新鮮處；口服者給清水洗胃；皮膚及眼污染時用清水沖洗；控制抽搐；其他對癥處理。
☆☆考點(diǎn)13：麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒

    該類藥物的主要作用是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在鎮(zhèn)痛的同時還可引起欣快感覺，誘使用藥者有重復(fù)用藥的要求，因而易形成病態(tài)嗜好，招致成癮。此類藥物的中毒濃度見下表：
鎮(zhèn)癇藥物中毒濃度
 
    1．中毒表現(xiàn)
    （1）昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸的極度抑制為嗎啡中毒的三聯(lián)癥狀。但致缺氧時，瞳孔可顯著擴(kuò)大。
    （2）一般中毒癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、興奮或抑郁、口渴、呼吸有阿片味，肌張力先增強(qiáng)而后弛緩、出汗、皮膚瘙癢、幻想、失去時間和空間感覺，或有便秘、尿潴留及血糖增高等。
    （3）在中毒病人因窒息而發(fā)生虛脫之前，其脊髓反射可以增強(qiáng)，常出現(xiàn)肌肉抽搐，驚厥，牙關(guān)緊閉和角弓反張等。
    （4）攝入劑量過大時，患者先出現(xiàn)呼吸淺慢、肺水腫、發(fā)紺、瞳孔極度縮小、迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)；繼之發(fā)生脈速弱而不規(guī)則、皮膚蒼白、濕冷等休克現(xiàn)象及瞳孔擴(kuò)大等，偶有發(fā)生蛛網(wǎng)膜下出血時及過高熱等。
    （5）急性嗎啡中毒后，在6～12小時內(nèi)多死于呼吸麻痹；超過12小時后，往往因呼吸道感染而死于肺炎。超過48小時者，預(yù)后較好。故應(yīng)爭取時間迅速治療。
    （6）慢性中毒（即阿片癮或嗎啡癮）有食欲不振、便秘、消瘦、貧血、早衰、陽痿等如停用8小時以上，即有戒斷現(xiàn)象，精神萎靡、喊叫、打呵欠、涕淚交流、冷汗、嘔吐、腹瀉、失眠，以致虛脫或意識喪失。
    （7）美沙酮超劑量用藥，可出現(xiàn)頭暈、呼吸表淺、頻繁的陣發(fā)性抽搐、四肢厥冷、神志昏迷。在恢復(fù)過程中可能發(fā)生下肢運(yùn)動障礙、雙下肢癱瘓的雙目視皮質(zhì)盲。
    （8）大劑量和快速靜脈注射芬太尼，可出現(xiàn)頸、胸、腹壁等骨骼肌僵直，胸順應(yīng)性降低，并影響通氣功能。偶爾出現(xiàn)心律減慢、血壓下降、瞳孔極度縮小等。
    2．中毒解救原則
    （1）1：2000高錳酸鉀溶液洗胃、以50%硫酸鎂60ml導(dǎo)瀉，禁用阿樸嗎啡催吐。
    （2）靜滴葡萄糖生理鹽水，促進(jìn)排泄，防止脫水，注意保溫。
    （3）保持呼吸道暢通。有呼吸抑制時，可行人工呼吸，交替給予戊四氮和尼可剎米（可拉明）等呼吸興奮劑。防止吸入性肺炎，可給予抗感染藥物。
    （4）及早應(yīng)用阿片堿類解毒藥。納洛酮和丙烯嗎啡（納洛芬）為阿片類藥物中毒的首選拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，但與阿片受體的親和力大于其他阿片類藥物，能阻止嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合，從而消除嗎啡等藥物引起的呼吸和循環(huán)抑制等癥狀。
    （5）救治期間，禁用中樞興奮劑（士的寧等），因其可與嗎啡類對中樞神經(jīng)的興奮作用相加而誘發(fā)驚厥。亦不可用去水嗎啡催吐，以免加重中毒。
    （6）對美沙酮造成皮質(zhì)盲者可用維生素B6、維生素B12、煙酸及靜滴能量合劑。
    （7）對芬太尼造成的肌肉僵直，可用肌松藥和嗎啡拮抗劑如納洛酮、丙烯嗎啡等對抗。心動過速可用阿托品治療。

☆ 考點(diǎn)14：乙醇（酒精）中毒  環(huán)球網(wǎng)校搜集整理

    1．中毒表現(xiàn)
    （1）急性中毒。①興奮期：眼部充血、顏面潮紅或蒼白、眩暈、欣快感、啼笑無常，易感情用事，無憂無慮，有時行動天真，有時粗魯無禮，或談?wù)撎咸?，或靜寂入睡等。②共濟(jì)失調(diào)期：興奮后，患者的動作逐漸笨拙，身體平衡不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，神志錯亂，語無倫次，咬詞不清等。③昏睡期：患者沉睡，呼吸緩慢而有鼾聲，顏面蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，瞳孔正?；蛏⒋螅穆杉涌?，血壓、體溫下降，或有嘔吐，大、小便失禁，偶有腦水腫。如有延腦受抑制，則可引起呼吸和血管運(yùn)動中樞麻痹，因而發(fā)生呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，甚至引起死亡。小兒攝入中毒劑量后，很快進(jìn)入沉睡中，不省人事，一般無興奮階段。但由于嚴(yán)重低血糖，可發(fā)生驚厥?；純阂嗫沙霈F(xiàn)高熱、休克、顱內(nèi)壓升高等。在咳嗽、吞咽和嘔吐時，由于吸入了乙醇飲料，可引起吸入性肺炎或急性肺水腫。
    （2）慢性中毒。①胃腸炎，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張（以面部顯著），體重減輕，營養(yǎng)不良，體質(zhì)極弱；②腓腸肌壓痛，人格改變，震顫性譫妄，精神與道德敗壞；③慢性胃炎，脂肪肝，肝硬化，癩皮病，心肌損害，多發(fā)性神經(jīng)炎，視神經(jīng)萎縮與精神病。由于生活力與抵抗力降低，同時出現(xiàn)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變。純乙醇的致死量，嬰兒為6～30ml，兒童約為25ml；成人引起中毒和乙醇量個體差異很大，一般為70～85ml，其致死量約為250～500ml。血中乙醇濃度達(dá)0.35%～0.4%時可導(dǎo)致死亡。
    2．中毒解救
    （1）飲入大量酒精和酒類中毒，應(yīng)迅速刺激咽部催吐，用1%碳酸氫鈉或0.5%藥用炭混懸液反復(fù)洗胃（也可用清水），但須小心防止洗胃液返流入食管，同時可內(nèi)服或由胃管注入濃茶或咖啡。
    （2）嚴(yán)重者，靜注50%葡萄糖100ml，普通胰島素20U；同時肌注維生素B1、維生素B6及煙酸各100mg，以加速酒精在體內(nèi)氧化，促進(jìn)清醒。以后根據(jù)病情，可每6～8小時重復(fù)注射1次。
    （3）對昏迷患者可選用中樞興奮劑，如苯甲酸鈉咖啡因，每次0.25～0.5g，肌注；10%戊四氮注射液1～2ml，肌注；哌醋甲酯（利他林）10～20mg，肌注等。亦可應(yīng)用麻黃堿、二甲弗林（回蘇靈）等。
    （4）呼吸深度抑制時，除用呼吸興奮劑如尼克剎米、回蘇靈等外，并用含5%二氧化碳的氧氣吸入；若無二氧化碳，可用鼻導(dǎo)管法間歇給氧。
    （5）由于腦水腫所致的顱內(nèi)壓升高，可選用50%葡萄糖注射液60～100ml，20%甘露醇注射液200ml，靜注，同時限制入水量。必要時可用呋塞米（速尿）20mg緩慢靜注。
    （6）對煩躁不安、過度興奮，可用氯氮 （利眠寧）；有驚厥者可用地西泮（安定）、10%水合氯醛溶液等。勿使用嗎啡及巴比妥類藥物，防止加重呼吸抑制。
    （7）對癥及支持療法。保持病人適當(dāng)溫暖，如有脫水現(xiàn)象，應(yīng)即補(bǔ)液；低血壓時，用升壓藥物及其他抗休克療法；并發(fā)肺炎時，用抗生素等。

☆ ☆☆考點(diǎn)15：常見中藥中毒
    1．烏頭中毒
    （1）中毒表現(xiàn)?？?、舌、四肢及全身麻木；痛覺遲鈍或消失；流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；心率加快、心律失常、血壓下降；重者瞳孔散大、昏迷、休克、呼吸衰竭。
    （2）中毒解救。用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃，然后口服2%鞣酸溶液適量，或以500ml溫水加碘酊5～10滴內(nèi)服；注射硫酸阿托品注射液0.5mg，昏迷、呼吸困難者給予中樞興奮劑（如苯甲酸鈉咖啡因、尼可剎米）；對癥治療。
    2．馬錢子中毒
    （1）中毒表現(xiàn)。煩躁、焦慮、呼吸加快，肌肉抽搐、痙攣等。
    （2）中毒解救。用1：2000高錳酸鉀溶液洗胃，再以2%碳酸氫鈉溶液500ml洗胃。視情況給予導(dǎo)瀉；抽搐嚴(yán)重者用10%水合氯醛溶液15ml保留灌腸，或給以巴比妥類藥物；避免聲音和光線對病人的刺激，保持安靜，采用其他對癥治療。
    3．蟾酥中毒
    （1）中毒表現(xiàn)。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；頭痛、頭暈、嗜睡；口唇及四肢麻木、胸悶、出汗、心律失常、呼吸淺慢、血壓和體溫下降，甚至休克、呼吸衰竭。
    （2）中毒解救。早期用活性炭混懸液或鞣酸溶液洗胃，用硫酸鎂或硫酸鈉導(dǎo)瀉；如心動過緩，可注射硫酸阿托品注射液0.5～1mg。出現(xiàn)心律失常時可給予利多卡因，口服或靜脈點(diǎn)滴氯化鉀注射液；嚴(yán)重者應(yīng)用依地酸二鈉，注射苯甲酸鈉咖啡因、尼可剎米等。
    4．巴豆中毒
    （1）中毒表現(xiàn)。因刺激而口腔黏膜受損，流涎、惡心、嘔吐、腹絞痛，水樣便并可帶血；呼吸淺慢，體溫降低；譫妄、發(fā)紺、休克等。
    （2）中毒解救。催吐、洗胃，內(nèi)服蛋清水、牛奶、豆?jié){等；靜脈輸液或大量飲水，糾正酸中毒；其他對癥治療。
    5．天南星中毒
    （1）中毒表現(xiàn)。唇舌腫大、麻木，味覺喪失，咽喉燒灼感，聲音嘶啞，言語不清，口腔黏膜糜爛甚至脫落；頭暈、心悸、四肢麻木，重者可有痙攣、呼吸麻痹。
    （2）中毒解救。如內(nèi)服時間較短應(yīng)迅速催吐，后用1：5000高錳酸鉀溶液洗胃；用1%過氧化氫溶液漱口，口腔潰爛時可涂1%甲紫溶液；口服姜糖水，每日1次。必要時靜脈輸液及其他對癥治療。