2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第六單元

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　　第六單元　婦科疾病的治療

　　第一節(jié)　常用內(nèi)治法

　　要點(diǎn)：

　　1.調(diào)補(bǔ)臟腑

　　(1)滋腎補(bǔ)腎

　　①補(bǔ)益腎氣：腎氣不足會影響天癸的成熟、泌至和沖任的充盈、通暢，呈現(xiàn)功能不足或減退的狀態(tài)。常用方如壽胎丸、腎氣丸、歸腎丸、加減蓯蓉菟絲子丸、補(bǔ)腎固沖丸。

　?、跍匮a(bǔ)腎陽：腎陽不足，命門火衰，陰寒內(nèi)盛，治宜溫腎暖宮，補(bǔ)益命門之火，所謂“益火之源，以消陰翳”。代表方如右歸丸、右歸飲、溫胞飲等。

　?、圩棠I益陰(滋腎填精)：腎陰不足，治以滋腎益陰。方如左歸飲、補(bǔ)腎地黃湯、六味地黃丸。

　　(2)疏肝養(yǎng)肝

　　①疏肝解郁：抑郁或憂思致肝失條達(dá)，治宜疏肝解郁。代表方如柴胡疏肝散、逍遙散、烏藥湯。

　　②疏肝清熱：肝郁化火，治宜疏肝理氣、清肝泄熱。代表方如丹梔逍遙散、宣郁通經(jīng)湯。

　　③養(yǎng)血柔肝;營陰不足，肝血衰少，肝脈乳絡(luò)失于濡養(yǎng)，治宜養(yǎng)血柔肝。代表方有一貫煎、杞菊地黃丸。若肝陰不足，肝陽上亢者，應(yīng)于育陰之中，加入潛陽之品，常用方如三甲復(fù)脈湯。陽化則風(fēng)動，急當(dāng)平肝熄風(fēng)，用羚角鉤藤湯。

　?、苁韪吻鍩崂麧瘢焊斡舫似?，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，肝熱與脾濕相合;或肝經(jīng)濕熱下注沖任或任帶二脈，治宜疏肝清熱利濕。代表方如龍膽瀉肝湯、清肝止淋湯、四逆四妙散。

　　(3)健脾和胃

　　1)健脾法：凡脾虛氣弱者皆宜本法主之。

　?、俳∑B(yǎng)血：脾虛運(yùn)化失司，氣血生化之源不足，治宜健脾益氣，氣血雙補(bǔ)。常用方如八珍湯、人參養(yǎng)營丸、圣愈湯等。

　　②健脾除濕;脾虛氣弱，精微不布，水濕內(nèi)生，溢于肌膚或下注損傷任帶，治當(dāng)健脾益氣與利水滲濕同施。代表方如白術(shù)散、完帶湯、參苓白術(shù)散。

　　③補(bǔ)氣攝血：適用于脾虛氣陷，統(tǒng)攝無權(quán)所致的月經(jīng)過多、崩漏、經(jīng)期延長、胎漏、產(chǎn)后惡露不絕等以陰道異常出血為主證諸疾。代表方加固本止崩湯、安沖湯等。

　　④健脾升陽：脾虛氣弱，氣虛下陷，胎失所載或胞脈失系，致胞宮從正常解剖位置下移等，均當(dāng)健脾益氣，升陽舉陷。代表方如補(bǔ)中益氣湯、舉元煎。

　　2)利胃法

　?、俸臀附的妫悍参笟獠缓停в陧樈嫡呔蛇x用此法。婦科中胃失和降常因脾虛胃弱或中宮虛寒或木郁橫侮所致，其治雖均以和胃降逆為要，但需分清虛、實(shí)、寒、熱而分調(diào)之。如因虛而逆以致妊娠惡阻，常用香砂六君子湯，偏寒以干姜人參半夏丸主之;因熱而逆可選橘皮竹茹湯;肝胃失和而氣逆作嘔，則當(dāng)抑肝利胃，并視其郁熱之偏盛，以蘇葉黃連湯或芩連橘茹湯;若久吐耗氣傷陰，又當(dāng)養(yǎng)陰和胃或益氣養(yǎng)陰，降逆止嘔合用。

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　?、谇逦感篃幔簺_脈隸于陽明，胃熱熾盛灼爍津液，谷氣不盛，血海不滿，甚而沖任津血無源變生經(jīng)閉，治當(dāng)清胃泄熱、養(yǎng)陰潤燥，方用瓜石湯;若胃熱并沖氣上逆，火載血上而病經(jīng)行吐衄者，又當(dāng)清熱降逆、引血下行，以玉女煎類方藥治之。

　　2.調(diào)理氣血

　　(1)理氣法

　　理氣行滯(與疏肝法同用)。

　　調(diào)氣降逆(與和胃法同用)。

　　補(bǔ)氣升提(與健脾法同用)。

　　(2)調(diào)血法

　　補(bǔ)血養(yǎng)血——四物湯、滋血湯。

　　清熱涼血——清經(jīng)散、保陰煎。

　　清熱解毒——五味消毒飲、銀甲丸。

　　活血化瘀

　　活血祛瘀——王清任的逐瘀湯(血府、膈下、少腹)、生化湯。

　　祛瘀消癥——桂枝茯苓丸、大黃 蟲丸。

　　化瘀止血——失笑散。

　　3.溫經(jīng)散寒

　　祛實(shí)寒——良方溫經(jīng)湯。

　　補(bǔ)虛寒——艾附暖宮丸、《金匱》溫經(jīng)湯。

　　4.利濕除痰

　　溫化水濕——白術(shù)散、健固湯。

　　清熱利濕——止帶方。

　　燥濕化痰——滌痰湯、蒼附導(dǎo)痰丸。

　　5.調(diào)治沖任督帶

　　調(diào)補(bǔ)沖任——補(bǔ)腎固沖丸、固沖湯。

　　溫化沖任——溫沖湯、溫經(jīng)湯、艾附暖宮丸。

　　清瀉沖任——清經(jīng)散。

　　疏通沖任——柴胡疏肝散。

　　和胃降沖——小半夏加茯苓湯、紫蘇飲。

　　扶陽溫督——右歸丸、二仙湯。

　　健脾束帶——健固湯、完帶湯。

　　以往多認(rèn)為肝腎為沖任之本，調(diào)補(bǔ)肝腎即益沖任之源。

　　6.調(diào)養(yǎng)胞宮

　　溫腎暖宮—艾附暖宮丸、溫胞飲。

　　補(bǔ)腎育宮—加減蓯蓉菟絲子丸、滋腎育胎丸、五子衍宗丸、育宮片。

　　補(bǔ)血益宮—四二五合方。

　　補(bǔ)腎固胎—大補(bǔ)元煎、壽胎丸。

　　益氣舉胞—補(bǔ)中益氣湯、益氣升提湯、升麻湯。

　　逐瘀蕩胞—桂枝茯苓丸、生化湯、桃紅四物湯、脫花煎、逐瘀止崩湯。

　　瀉熱清胞—清經(jīng)散、清熱調(diào)血湯、清熱固經(jīng)湯、銀翹紅醬解毒湯。

　　散寒溫胞—溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯、艾附暖宮丸。

　　7.調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸

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　　第二節(jié) 常用外治法

　　要點(diǎn)：

　　“外治之理，即內(nèi)傷之理”，外洗陰戶、陰中納藥、肛門導(dǎo)入等外治方法始于漢代(《金匱要略》)。

　　特點(diǎn)：多途徑給藥，局部治療，提高療效?？膳c內(nèi)治法配合使用。外治法適用于外陰、陰道、子宮頸及子宮內(nèi)等局部病變。

　　1.坐浴——熏蒸、浸浴

　　作用：清熱解毒，止帶消腫。

　　適應(yīng)證：陰瘡、陰癢、帶下病。

　　2.外陰、陰道沖洗——以器械注入藥液，沖洗外陰陰道

　　作用：清潔陰道，解毒殺蟲、止帶止癢。

　　適應(yīng)證：陰癢、帶下病，術(shù)前準(zhǔn)備。

　　3.陰道納藥——以栓劑、膠囊或膏劑納入，留置時間較長、局部藥物濃度較高

　　作用：清熱解毒、去腐、收斂、生肌、止血。

　　適應(yīng)證：陰癢、帶下病。

　　4.貼敷法——藥膏、藥末或袋裝中藥蒸敷

　　作用：解毒、消腫、止痛、利尿、托膿生肌。

　　適應(yīng)證：痛經(jīng)、慢性盆腔炎、癥瘕、產(chǎn)后尿閉。

　　5.宮腔注入——把注射液注入子宮、輸卵管

　　作用：活血化瘀通絡(luò)。

　　適應(yīng)證：宮腔、輸卵管粘連、痛經(jīng)、不孕等。

　　6.肛門導(dǎo)入——栓劑納入或藥液保留灌腸

　　作用：清熱解毒，活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)。

　　適應(yīng)證：慢性盆腔炎、癥瘕。

　　7.中藥離子導(dǎo)入——通過直流電場經(jīng)皮膚黏膜導(dǎo)入

　　作用：活血化瘀。

　　適應(yīng)證：慢性盆腔炎、盆腔粘連。

　　8.介入治療

　　在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備(X線、超聲)引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)自然孔道至靶器官局部給予介質(zhì)治療。

　　第三節(jié) 中醫(yī)婦科急癥治療

　　要點(diǎn)：

　　1.血崩證

　　婦科血癥以陰道流血為主要癥狀，大量陰道流血可導(dǎo)致亡血厥脫，甚至危及生命，是婦科常見的急癥與危重癥。

　　辨證要點(diǎn)：臨證之際，首先應(yīng)分辨出血的部位。一般通過陰戶、陰道的望診，結(jié)合婦科檢查，可以明確出血來自子宮腔、子宮頸或陰道。其次須辨別引起出血的病癥，如月經(jīng)病之月經(jīng)過多、崩漏;妊娠病之墮胎、小產(chǎn);產(chǎn)后病之產(chǎn)后血暈、惡露不絕;雜病之癥瘕下血;以及外傷出血等。辨證則有虛、瘀、寒、熱之別。

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　　中醫(yī)治療：根據(jù)辨病與辨證，選用相應(yīng)方藥。內(nèi)服中藥常用黃芪、人參、黨參以補(bǔ)氣止血;補(bǔ)骨脂、艾葉炭以溫經(jīng)止血;煅龍骨、煅牡蠣、阿膠以固澀止血;仙鶴草、地榆、茜根以涼血止血;蒲黃、三七、血竭、云南白藥等以祛瘀止血。常用方如獨(dú)參湯、生脈散、舉元煎、固本止崩湯、膠艾湯、清熱固經(jīng)湯、失笑散等。

　　針灸對止血有其特效，體針常用穴位如斷紅穴(二、三掌骨之間，指端下一寸)子宮、中極、關(guān)元、陰陵泉、血海、三陰交、太溪等;耳針可取穴子宮、卵巢、腎上腺、心、肝、脾，隔日一次，血止后可每周埋針一次，雙耳交替，用以鞏固療效。

　　西醫(yī)治療：因證情急重，必要時中西藥結(jié)合治療。常用西藥止血劑有維生素K、維生素C、安絡(luò)血、止血芳酸、止血敏等。

　　若墮胎、小產(chǎn)不全，應(yīng)急以下胎益母，雖可用脫花煎等中藥，但血崩勢急，必要時當(dāng)刮宮清除宮腔內(nèi)殘留之妊娠物;對功能失調(diào)性子宮出血者，必要時可用性激素止血、刮宮，而子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，又可應(yīng)用催產(chǎn)素、麥角新堿類宮縮劑減少出血。若為臟器內(nèi)出血，需行急診手術(shù)。若外傷出血，應(yīng)立即清創(chuàng)縫合止血。

　　2.急腹癥

　　婦科痛癥以下腹痛為主要癥狀，對于急性下腹痛者，在采取緩解疼痛的止痛法之前，必須先明確診斷并進(jìn)行必要的鑒別，切忌隨意使用止痛劑，以免掩蓋病情，造成誤診。

　　辨證要點(diǎn)：首先要問清病史，仔細(xì)檢查。明確病因、疼痛的時間、部位、性質(zhì)，局部有無壓痛或反跳通，有無結(jié)塊，進(jìn)行辨病和辨證。按之痛甚者多實(shí)，按之痛減者多虛;得熱痛甚為熱證，得熱痛減為寒證;刺痛、痛有定處為血瘀;絞痛為寒凝;反跳痛多為化膿性炎癥。

　　辨證用藥，血瘀而痛，可選用田七痛經(jīng)膠囊、血竭膠囊口服，或丹參注射液、川芎嗪注射液靜脈滴注。寒凝而痛，可用當(dāng)歸注射液肌肉注射，或參附注射液靜脈滴注。濕熱壅滯，可用清開靈注射液靜脈滴注。血寒，治宜溫經(jīng)止痛。常用藥如艾葉、小茴香、肉桂、烏藥、吳茱萸、高良姜、荔枝核、細(xì)辛、白芷等。氣滯，治宜行氣止痛，常用藥如香附、郁金、川芎、木香、青皮、沉香、九香蟲、佛手等。血瘀，治宜化瘀止痛，常用藥如川芎、延胡索、三七、當(dāng)歸、沒藥、乳香、五靈脂、王不留行等。血熱，治以清熱止痛，常用藥如川楝子、丹皮、赤芍、紅藤、敗醬草等。

　　針灸對痛證的治療有迅速緩急止痛之效，體針常取穴位為三陰交、關(guān)元、中極、足三里、太溪，予中強(qiáng)刺激;必要時以止痛藥劑注射于上髎、次髎穴。耳針可選子宮、交感、腎，均中強(qiáng)刺激。外治可用膏藥熱熨或外敷。

　　異位妊娠破裂或流產(chǎn)、卵巢黃體或卵泡破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、隱性出血型胎盤早剝、子宮破裂等引起的急腹癥，則需迅速剖腹探查，救治處理。

　　3.高熱證

　　熱證是以發(fā)熱為主癥，體溫升高達(dá)39℃以上，常因經(jīng)期、產(chǎn)后房事不潔、或分娩、流產(chǎn)后感染邪毒，甚至熱入營血。首先應(yīng)明確診斷，辨證求因，并盡快查出病原體或做出病原學(xué)診斷。但“退熱”是當(dāng)務(wù)之急。

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　　辨證要點(diǎn)：首先要了解病史，明確病因和病位所在，仔細(xì)檢查全身與局部體征，以明確診斷。如盆腔炎性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎等，多屬熱毒外侵，熱入血室。如產(chǎn)后發(fā)熱，可因感染邪毒，直中胞宮;亦有外感風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪，或暑熱所傷，耗氣傷津。還有因癥瘕惡證復(fù)感邪毒者。須當(dāng)細(xì)辨。熱證有表熱、里熱、虛熱、實(shí)熱之別，還有夾濕、夾痰、兼瘀，以及熱毒、濕毒等，應(yīng)注意熱入營血、熱陷心包等危重證。并注意與淋癥(尿路感染)、腸癰、乳癰等鑒別。

　　中成藥注射液及口服液常取效較迅速。表熱證可用感冒清熱沖劑、重感靈等中成藥口服，柴胡注射液等肌注。熱入氣分，則選用清開靈注射液、川琥寧注射液靜脈滴注以清熱解毒，常用藥如連翹、銀花、丹參、敗醬草、紅藤、丹皮、梔子、白茅根。如熱入營分，煩躁口干，夜寢難安，可用清營湯、紫雪丹;神昏譫語則用犀角地黃湯;痰盛氣熱，昏迷者加安宮牛黃丸、至寶丹。外用荊芥、薄荷等煎水擦浴降溫，適用于風(fēng)寒高熱證;石膏液擦浴適用于邪熱入里之高熱。

　　針灸常用穴位為大椎、曲池、合谷等，強(qiáng)刺激，或用推拿降溫。邪毒熱盛者，兼取三陰交、曲骨、太沖、中極等。

　　外陰膿腫、盆腔膿腫形成，應(yīng)采取半坐臥位，使炎癥局限，并及時切開排膿和引流。感染性流產(chǎn)者，可據(jù)陰道出血量及感染控制的情況，擇時手術(shù)清除殘留組織。若患者發(fā)生膿毒血癥，應(yīng)使用足量的廣譜抗生素或根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用。如出現(xiàn)中毒性休克，應(yīng)使用血管加壓藥物。在嚴(yán)重休克時，將冬眠合劑與加壓藥物同時使用。

　　4.厥脫證

　　(1)病因：常繼發(fā)于婦科急性血崩、急性下腹痛或高熱證之后。

　　2)中藥治療

　　1)血崩而厥脫：可急用參附注射液、參附丹參注射液、生脈注射液、麗參注射液、枳實(shí)注射液等加入5%葡萄糖注射液中靜脈注射或靜脈滴注。

　　2)高熱證而致厥脫：可用參附注射液、升壓靈注射液、清開靈注射液、醒腦凈注射液等加入葡萄糖注射液或生理鹽水中靜脈滴注;也可用安宮牛黃丸鼻飼給藥。

　　(3)針灸治療：

　　1)體針：常用素髎、內(nèi)關(guān)、涌泉穴，備用水溝、足三里、十宣、百會、合谷穴。先取常用穴，如針后收縮壓仍小于80mmHg(10.8kPa)，適當(dāng)增加備用穴，用平補(bǔ)瀉手法。素髎持續(xù)運(yùn)針30分鐘，其他穴位可連續(xù)捻轉(zhuǎn)提插3～5分鐘，稍作間歇又繼續(xù)運(yùn)針，直至血壓回升，留針l～12小時，留針期間間斷運(yùn)針。

　　2)耳針：常用腎上腺、皮質(zhì)下、升壓點(diǎn)、心穴，備用神門、肺、交感、肝穴。以常用穴為主，每次取1～2穴，效不顯著酌加穴位。先以50次/分的頻率捻轉(zhuǎn)2分鐘，中度捻力，然后接上電針儀繼續(xù)刺激，并適當(dāng)調(diào)節(jié)強(qiáng)度與頻率，至升壓滿意為止。

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