2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理：第一單元之咳嗽

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第一單元 肺系病證

細(xì)目二 咳 嗽

【概說】

一、概念：是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

二、沿革

1、咳嗽病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并有專篇論述 “五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也。”五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，指出咳嗽病位在肺。

2、隋·巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為十種，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。

寒咳：外感寒邪所致的咳嗽

3、明·張介賓《景岳全書》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類

4、清·葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則

5、清·喻昌《醫(yī)門法律》論述了燥的病機(jī)及其傷肺為病，創(chuàng)立溫潤(rùn)、涼潤(rùn)治咳之法。

三、討論范圍：急慢性支氣管炎，部分支擴(kuò)，慢性咽炎等。其他疾病如肺癰、肺痿、風(fēng)溫、肺癆等兼見咳嗽者，可與本篇互參。久咳致喘者，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，當(dāng)參閱喘證、痰飲等篇。

【病因病機(jī)】★“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主。”

1、咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，常以風(fēng)為先導(dǎo)，夾寒、夾熱、夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病，內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致，病理因素主要為“痰”與“火”，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別

2、主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。

3、咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，多伴其它兼證。

二、病證鑒別1、咳嗽特點(diǎn)的鑒別：包括時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。2、咯痰特點(diǎn)的鑒別：包括咯痰色、質(zhì)、量、味等 3、咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證;咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)▲

1、辨外感內(nèi)傷：外感咳嗽 多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。 內(nèi)傷咳嗽 多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴它臟見證。

2、辨證候虛實(shí)：外感咳嗽，一般均屬邪實(shí)，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主;內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛;肺陰虧耗咳嗽則屬正虛，或虛中夾實(shí)。注意分清標(biāo)本主次緩急

▲ 兩者相互關(guān)系如何?

外感咳嗽遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺氣益?zhèn)?，由邪?shí)轉(zhuǎn)為正虛，成為內(nèi)傷咳嗽;內(nèi)傷咳嗽，久則肺臟虛損，陰傷氣耗，衛(wèi)外不強(qiáng)，容易因感受外邪而引發(fā)或加重。由此可見，外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽之間?？苫橐蚬?，相互轉(zhuǎn)化兼夾

二、治療原則：咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。

外感咳嗽，多為實(shí)證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。

內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛。標(biāo)實(shí)為主者，治以祛邪止咳;本虛為主者，治以扶正補(bǔ)虛。同時(shí)，須按本虛標(biāo)實(shí)的主次酌情兼顧?？人缘闹委?，除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。

★治療咳嗽，為什么不能見咳止咳?

咳嗽是人體驅(qū)邪外達(dá)的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理，審證求因，才能收到較好的效果。同時(shí)，咳嗽的輕重雖然可以反映病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達(dá)，咳雖輕微，但病情卻重，應(yīng)仔細(xì)辨別，慎加處理。

三、證治分類

(一) 外感咳嗽

1、風(fēng)寒襲肺證——主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白

兼癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。

病機(jī)：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。 治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗湯+止嗽散加減。

2、風(fēng)熱犯肺證——主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時(shí)汗出，

兼癥：鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)，身熱等表證， 舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

病機(jī)：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。 治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

代表方：桑菊飲加減。

3、風(fēng)燥傷肺證——主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲。 兼癥：口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，

舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

病機(jī)：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。 治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。

代表方：桑杏湯加減

(二) 內(nèi)傷咳嗽

1、痰濕蘊(yùn)肺證——主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，兼癥：每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏，舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。

病機(jī)：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。 治法：燥濕化痰，理氣止咳。

代表方：二陳平胃散+三子養(yǎng)親湯加減。

2、痰熱郁肺證——咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛。面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：痰熱壅肺，肺失肅降。 治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰湯。(清金化痰梔子芩，知丹貝母瓜蔞仁，桔梗桑白麥陳配，茯苓甘草共合斟)

3、肝火犯肺證——上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，或如絮條。

胸脅脹痛，咳時(shí)引痛。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

病機(jī)：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泄肝，順氣降火。

代表方：黛蛤散合瀉白散加減

4.肺陰虧耗證——主癥：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞。

兼癥：口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲。舌脈：舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。 治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。

代表方：沙參麥冬湯加減。(沙參麥冬桑葉草，玉竹花粉扁豆好)

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