2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理：第一章之喘證

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第一章 肺系病證

第四節(jié) 喘 證

【概說】

一、概念：喘即氣喘，喘息，以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征的病證。

▲輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥;重者稍動(dòng)則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動(dòng);嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。

二、沿革

1、喘證得名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于《內(nèi)經(jīng)》

2、《金匱要略》有“上氣”專篇并列證治。“上氣”即指氣喘、肩息、不能平臥的證候。

3、金元以后充實(shí)了內(nèi)傷致喘的論說，辨證則以虛實(shí)為綱，《景岳全書·喘促》篇把喘證歸納為虛實(shí)兩大類：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也;虛喘者無邪，元?dú)馓撘病?rdquo;指出喘證的辨證綱領(lǐng)。《類證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘 由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則?！杜R證指南醫(yī)案》：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。這些論點(diǎn)對指導(dǎo)臨床具有重要的實(shí)踐意義。

三。討論范圍：臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時(shí)，均可按照本篇辨證治療。

【病因病機(jī)】

喘證的成因雖然很多，但概要而言，不外外感與內(nèi)傷兩方面，外感為六淫侵襲;內(nèi)傷可由飲食不當(dāng)、情志所傷、勞欲久病所致。有邪者為實(shí)，因邪壅于肺，宣降失司;無邪者屬虛，因肺不主氣，腎不納氣所致。

1、病位主要在肺和腎，涉及肝脾。“肺為氣之本，腎為氣之根”

2、▲病理性質(zhì)有虛實(shí)之分——《醫(yī)學(xué)心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者。”

由于致喘原因不一，故其病理性質(zhì)有虛實(shí)不同。

①實(shí)喘在肺：為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。

②虛喘責(zé)之肺腎兩臟：因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主。

③實(shí)喘病久傷正，由肺及腎;或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實(shí)錯(cuò)雜，每多表現(xiàn)為邪氣(外邪、痰濁)壅阻于肺氣(上盛)，腎氣虧于下(下虛)的上盛下虛證。臨床表現(xiàn)既有喘咳氣急、痰多、胸中窒悶等痰氣壅肺的證候，又見氣息短促、呼多吸少、動(dòng)則喘甚等腎不納氣的征象。治當(dāng)化痰降逆，溫腎納氣。方用蘇子降氣湯加減

▲什么是喘證的“上盛下虛證”?試述其病機(jī)及證治。

3、重證每多影響到心。

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

1、以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煸動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

二、病證鑒別

▲喘證與氣短的鑒別

共同點(diǎn)：呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。

區(qū)別：喘證：呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低。

短氣：即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。

聯(lián)系：氣短不若喘證呼吸困難之甚。但短氣進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)

1、首辨虛實(shí)

2、實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷：外感起病急，病程短，多有表證。內(nèi)傷起病緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，無表證。

3、虛喘應(yīng)辨病變臟器：肺虛、腎虛、心氣、心陽虛衰。

二、★治療原則：喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采取溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)之，陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實(shí)夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)注意積極治療原發(fā)病，不能見喘治喘。

三、證治分類。

(一)實(shí)喘：

1、風(fēng)寒襲肺證——喘咳氣急，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，初起多兼惡寒，頭痛，無汗，口不渴、舌淡苔薄白，脈浮緊。

病機(jī)：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣。 治法：宣肺散寒平喘。

代表方：麻黃湯+華蓋散加減。

2、表寒肺熱證——喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛，咳痰稠粘不爽，形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛，有汗或無汗、口渴。苔薄白罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)(滑)

病機(jī)：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆 治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘湯加減。

3、痰熱郁肺證——喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃，或夾有血色，伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜熱飲、咽干、面紅，尿赤澀，大便或秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：邪熱壅肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅 治法：清熱化痰，宣肺平喘

代表方：桑白皮湯加減。(桑白皮湯痰熱了，芩連山梔將火掃; 蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。)

4、痰濁阻肺證——喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，嘔惡，納呆，口粘不渴，舌苔白膩，脈滑(濡)

病機(jī)：中陽不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。 治法：祛痰降逆，宣肺平喘

代表方：二陳湯+三子養(yǎng)親湯加減。

5、肺氣郁痹——每因情志刺激而發(fā)病，發(fā)病較突然;息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰聲不著，平素多憂思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脈弦

病機(jī)：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。 治法：開郁降氣平喘。

代表方：五磨飲子加減。(四磨飲治七情侵，人參烏藥沉香檳; 四味濃磨煎溫服，破氣降逆喘自平。 去參加入木香枳，五磨理氣力非輕。)

(二)虛喘

1、肺氣虛耗證——喘促短氣，動(dòng)則加重，言語無力，咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，舌淡紅，脈象軟弱;咽喉不利，煩熱口干，面部潮紅，舌紅苔剝，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)：肺氣虛弱，氣失所主，或肺陰虧虛，虛火上炎，肺失清肅 治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。

代表方：生脈散+補(bǔ)肺湯加減(補(bǔ)肺湯：補(bǔ)肺味參芪，熟地菀桑皮。)

2、腎虛不納證——喘促日久，呼多吸少，動(dòng)則喘息尤甚，形瘦神憊，氣不得續(xù)，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱，或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)

病機(jī)：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。 治法：補(bǔ)腎納氣。

代表方：金匱腎氣丸+參蛤散加減。

3、正虛喘脫證——喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

病機(jī)：肺氣欲絕，心腎陽虛 治法：扶陽固脫，震懾腎氣

代表方：參附湯送服黑錫丹

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