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蛛網(wǎng)膜下腔出血
1.概念
蛛網(wǎng)膜下腔出血(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科疾病。
臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性?xún)深?lèi)。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。
2.自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見(jiàn)。其他原因有高血壓動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動(dòng)脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見(jiàn)。
【真題庫(kù)】2.蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因是?
A.腦外傷 ?
B.出血性疾病 ?
C.抗凝治療?
D.腦血管畸形 ?
E.腰椎穿刺損傷?
答案：D
解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血是各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)。臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性?xún)深?lèi)。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見(jiàn)。其他原因有：動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥 (煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、動(dòng)脈炎、腦炎、腦膜炎及抗凝治療的并發(fā)癥。(參考本科第六版教材第291頁(yè))
【ZL】2.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因是(2002)(此題出題不嚴(yán)密，應(yīng)改為：自發(fā)性…)
A.腦外傷 ?
B.出血性疾病 ?
C.抗凝治療?
D.腦血管畸形 ?
E.腰椎穿刺損傷?
協(xié)和習(xí)題.有一自發(fā)性蛛阿膜下腔出血病人，其最常見(jiàn)的病因是
A顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
B腦血管畸形
C腦動(dòng)脈硬化
D煙霧病
E腫瘤卒中
答案;A
3.臨床表現(xiàn)
(1)出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因?；颊咄蝗粍×翌^痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等。以一過(guò)性意識(shí)不清多見(jiàn)，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。
有的患者不出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征(頸部抵抗，克氏征、布氏征、拉賽哥氏征陽(yáng)性)明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對(duì)癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識(shí)情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如未及時(shí)治療，一部分病人可能會(huì)再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。
(2)顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見(jiàn)，占6%～20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。
(3)偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。
(4)視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時(shí)以?xún)?nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過(guò)大時(shí)，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%～20%患者可見(jiàn)視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。
(5)約1%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。
【真題庫(kù)】1.下列各項(xiàng)不符合蛛網(wǎng)膜下腔出血的是?
A.劇烈頭痛?
B.頸項(xiàng)強(qiáng)直?
C.血性腦脊液?
D.偏癱?
E.嘔吐?
答案：D?
【ZL】1.下列各項(xiàng)不符合蛛網(wǎng)膜下腔出血的是?(2000)(此題嚴(yán)格上無(wú)正確答案!)
A.劇烈頭痛?
B.頸項(xiàng)強(qiáng)直?
C.血性腦脊液?
D.偏癱?
E.嘔吐?
【真題庫(kù)】2.男，21歲，右側(cè)肢體抽搐2年。突然昏迷1小時(shí)。查體：神志淺昏迷，左側(cè)肢體偏癱。CT顯示右額葉腦內(nèi)血腫，臨床診斷最可能是?(2003)
A.原發(fā)性癲癇?
B.腦動(dòng)脈硬化?
C.腦動(dòng)脈瘤?
D.腦血管畸形?
E.高血壓腦出血?
答案：D?(2003)
解析：年輕人有抽搐病史，突然發(fā)病，CT診斷為顱內(nèi)出血，其最常見(jiàn)的病因?yàn)槟X血管畸形破裂。?腦動(dòng)脈硬化和高血壓腦出血最常見(jiàn)于老年人，腦動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于中、老年人，一般無(wú)抽搐病史，常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
腦膜刺激征參考資料：
腦膜刺激征是臨床上常見(jiàn)的體征，為出血性腦血管病血液流入到蛛網(wǎng)膜下腔，或炎癥刺激了脊髓神經(jīng)根，由其支配的相應(yīng)肌群，所出現(xiàn)的一種防御反應(yīng)性肌痙攣現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為頸強(qiáng)直、克尼格氏征陽(yáng)性等。檢查方法如下：
(1)頸強(qiáng)直患者仰臥，檢查者用手輕輕托患者頭部，被動(dòng)使其前屈，正常者下頜可接觸前胸。如下頜不能接近前胸，且有阻力時(shí)，則提示有頸強(qiáng)直。
(2)克尼格氏征(屈膝直腿試驗(yàn)) 患者仰臥，膝屈成直角，然后被動(dòng)使小腿伸直，正常時(shí)不受限制，如不能伸直，出現(xiàn)阻力與疼痛時(shí)，則以膝關(guān)節(jié)形成的角度來(lái)判定，小于135度時(shí)為陽(yáng)性。出血性腦血管病由于屈肌痙攣，伸膝受限，克尼格氏征常為陽(yáng)性。
(3)拉賽哥氏征(直腿試驗(yàn)) 患者仰臥，兩腿伸直。檢查者抬舉患者下肢(膝伸直)，與髖關(guān)節(jié)成角，小于70°，并有疼痛與抵抗者為陽(yáng)性。
(4)布魯辛斯基征
?、兕i征 病人仰臥，檢查者用右手托起患者頭部，并用力前屈其頸部，若患者的膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲者為陽(yáng)性。
?、谕日鳌』颊哐雠P，兩下肢伸直，檢查者持一側(cè)下肢在髖關(guān)節(jié)部向腹部屈曲，若另一側(cè)下肢也自動(dòng)同時(shí)屈曲者為陽(yáng)性。
4.鑒別診斷
5.處理原則
(1)首先應(yīng)明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT對(duì)診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應(yīng)立即為患者做頭部CT檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血在 CT可表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。某些患者同時(shí)可見(jiàn)腦室積血，血液可波及一個(gè)或全部腦室，或在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或溝裂中形成血腫。有時(shí)CT還可確定出血原因，如增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形影像等。
CT已能確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因?yàn)榘橛酗B內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腰穿時(shí)可能誘發(fā)腦疝。再者，如因動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔血，腰穿時(shí)的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。
腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影，對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時(shí)明確動(dòng)脈瘤部位、大小、單發(fā)或多發(fā)，動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}和引流靜脈情況，還可以了解側(cè)支循環(huán)情況。對(duì)懷疑脊髓血管畸形的患者還應(yīng)行脊髓血管造影。腦血管造影應(yīng)行股動(dòng)脈插管全腦血管連續(xù)造影。
對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，只給對(duì)癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會(huì)造成動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等疾病的漏診。
(2)藥物治療：目的是制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性腦血管痙攣?；颊咝枳≡褐委?，絕對(duì)臥床休息。給予鎮(zhèn)靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應(yīng)降壓治療。
為防止動(dòng)脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續(xù)靜點(diǎn) 1g/h，維持12～24小時(shí)，以后每日靜滴24g ，持續(xù)7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環(huán)酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。
為防止繼發(fā)性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。
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