2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試操作試題解析（2）

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一、手術(shù)區(qū)消毒和鋪巾

【目的】

消滅擬作切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌。

【操作方法】

準(zhǔn)備消毒用物，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。傳統(tǒng)方法是術(shù)者洗手后用2%～3%碘酊涂擦皮膚三遍，待干后用70%酒精消毒脫碘二遍。目前消毒方法有用0.5%碘爾康溶液或1：1000苯扎溴銨溶液涂擦三遍。對(duì)嬰兒、面部皮膚飛口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。在植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒可用70%酒精涂擦三遍。以腹部手術(shù)為例，消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑(2.5%～3%碘酊)的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開始涂擦，繞過肚臍;涂擦?xí)r不留空隙;第二、三遍都不能超出上一遍的范圍。第三遍消毒完畢，翻過卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液(碘伏或0.1%新潔爾滅)消毒會(huì)陰部。

【注意事項(xiàng)】

1.消毒皮膚應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心向四周涂擦。如為感染傷口、或?yàn)楦亻T區(qū)手術(shù)，則應(yīng)從手術(shù)區(qū)的外周涂向中央處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返回涂擦清潔處。

2.手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能， 則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。

【鋪巾】

手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無菌巾。鋪巾時(shí)每塊手術(shù)巾的反折部靠近切口。鋪巾的順序是：先鋪鋪巾者對(duì)面一側(cè)，再鋪會(huì)陰側(cè)，再鋪頭側(cè)，最后鋪靠近鋪巾者一側(cè)，然后用巾鉗夾住無菌巾之交叉處固定。若鋪巾完畢后要修正某一鋪巾只能由手術(shù)區(qū)向外移。然后再根據(jù)需要鋪中單、大單，大單的頭端應(yīng)蓋過手術(shù)架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。

二、換 藥

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.物品準(zhǔn)備

(1)治療碗(盤)2個(gè)，有齒、無齒鑷各l把或血管鉗2把，探針1個(gè)，手術(shù)剪1把。

(2)2%碘酊和70%酒精棉球或碘伏，生理鹽水，棉球若干，引流物或根據(jù)傷口所選擇的

藥物、敷料。

(3)膠布、剪刀、汽油或松節(jié)油飛棉簽。必要時(shí)備酒精燈、火柴、穿刺針。根據(jù)傷口需要酌情備用胸腹帶或繃帶。

2.病人準(zhǔn)備 告知病人換藥的目的，可在病房，最好在專用的換藥室進(jìn)行換藥，病人應(yīng)采取最舒服且傷口暴露最好的體位。應(yīng)避免著涼，如傷口較復(fù)雜或疼痛較重，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物以解除病人的恐懼及不安。

【操作步驟】

換藥前操作者應(yīng)洗手，并戴好帽子和口罩。

1.一般換藥方法

(1)移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在彎盤內(nèi)。

(2)用鑷子或血管鉗輕輕揭去內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)粘著，可用生理鹽水潤(rùn)濕后揭下。

(3)一只鑷子或血管鉗直接用于接觸傷口，另一鑷子或血管鉗專用于傳遞換藥碗中物品。

(4)70%酒精棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球輕拭去傷口內(nèi)膿液或分泌物，拭凈后

根據(jù)不同傷口選擇用藥或適當(dāng)安放引流物。

(5)用無菌敷料覆蓋并固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長(zhǎng)軸垂直。

2.縫合傷口換藥

(1)更換敷料：一般在縫合后第3日檢查有無創(chuàng)面感染現(xiàn)象。如無感染，切口及周圍皮膚

消毒后用無菌紗布蓋好，對(duì)有縫線膿液或縫線周圍紅腫者，應(yīng)挑破膿頭或拆除縫線，按感染傷口處理，定時(shí)換藥。

(2)-拆線2詳見后面拆線部分。

3.其他傷口換藥

(1)淺、平、潔凈傷口：用無菌鹽水棉球拭去傷口滲液后，蓋以凡士林紗布。

(2)肉芽過度生長(zhǎng)傷口：正常的肉芽色鮮紅、致密、潔凈、表面平坦巳如發(fā)現(xiàn)肉芽色澤淡紅或灰暗，表面呈粗大顆粒狀，水腫發(fā)亮高于創(chuàng)緣，可將其剪除，再將鹽水棉球拭干，壓迫止血。也可用10%～20%硝酸銀液燒灼，再用等滲鹽水擦拭，若肉芽輕度水腫，可用3%～5%高滲鹽水濕敷。

(3)膿液或分泌物較多的傷口：此類創(chuàng)面宜用消毒溶液濕敷，以減少膿液或分泌物。濕敷藥物視創(chuàng)面情況而定，可用1：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天換藥2～4次，同時(shí)可根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)的不同菌種，選用敏感的抗生素。對(duì)于有較深膿腔或竇道的傷口，可用生理鹽水或各種有殺菌去腐作用的滲液進(jìn)行沖洗，傷口內(nèi)適當(dāng)放引流物。

(4)慢性頑固性潰瘍：此類創(chuàng)面由于局部循環(huán)不良，營(yíng)養(yǎng)障礙或切面早期處理不當(dāng)或由于特異性感染等原因，使創(chuàng)面長(zhǎng)期潰爛，久不愈合。處理此類創(chuàng)面時(shí)，首先找出原因，改善全身狀況，局部用生肌散、青霉素等，可殺滅創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 凡接觸傷口的物品，均須無菌，防止污染及交叉感染，各種無菌敷料從容器內(nèi)取出后，不得放回，污染的敷料須放人彎盤或污物桶內(nèi)，不得隨便亂丟。

2.換藥次序 先無菌傷口，后感染傷口，對(duì)特異性感染傷口，如氣性壞疽、破傷風(fēng)等，應(yīng)在最后換藥或指定專人負(fù)責(zé)。

三、戴無菌手套

穿好無菌手術(shù)衣后，選取與自己手尺碼相一致的手套。用手自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折部，將手套取出。注意：沒有戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面;再用已戴好的右手指插人左手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回手術(shù)衣袖口。必要時(shí)可用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。在手術(shù)開始前，雙手應(yīng)放于胸前。

四、穿、脫隔離衣

【目的】

保護(hù)工作人員和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。

【操作步驟】

穿隔離衣

1.穿隔離衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖過肘，洗手

2.手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，將清潔面朝向自己將衣服向外折，露出肩袖內(nèi)口，一手持衣領(lǐng)，另一手伸入神內(nèi)并向上抖，注意勿觸及面部。一手將衣領(lǐng)向上拉，使另一手露出來。依法穿好另一袖。兩手持衣領(lǐng)順邊緣由前向后扣好領(lǐng)扣，然后扣好袖口或系上袖帶。從腰部向下約5cm處自一側(cè)衣縫將隔離衣后身向前拉，見到衣邊捏住，依法將另一邊捏住，兩手在背后將兩側(cè)衣邊對(duì)齊，向一側(cè)按壓折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，系好腰帶。

3.如隔離衣衣袖過長(zhǎng)，可將肩部紐扣扣上。穿好隔離衣，即可進(jìn)行工作。

脫隔離衣 解開腰帶，在前面打一活結(jié);解開袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服內(nèi)，暴露前臂;消毒雙手，從前臂至指尖順序刷洗兩分鐘，清水沖洗，擦干;解開衣領(lǐng);一手伸人另一側(cè)袖口內(nèi)，拉下衣袖過手(用清潔手拉袖口內(nèi)的清潔面)，用遮蓋著的手在外面拉下另一衣袖;解開腰帶，兩手在袖內(nèi)使袖子對(duì)齊，雙臂逐漸退出。雙手持領(lǐng)，將隔離衣兩邊對(duì)齊(如掛在半污染區(qū)的隔離衣，清潔面向外;如掛在污染區(qū)的隔離衣，污染面向外)，掛在鉤上。

【注意事項(xiàng)】

1.隔離衣長(zhǎng)短要合適，如有破洞應(yīng)補(bǔ)好。穿隔離衣前，準(zhǔn)備好工作中一切需用物品，避免穿了隔離衣到清潔區(qū)取物。

2.穿隔離衣時(shí)，避免接觸清潔物，系領(lǐng)子時(shí)，勿使衣袖觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽。穿著隔離衣，須將內(nèi)面工作服完全遮蓋。隔離衣內(nèi)面及衣領(lǐng)為清潔區(qū)，穿脫時(shí)，要注意避免污染。

3.穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，不得進(jìn)入清潔區(qū)。

4.掛隔離衣時(shí)，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過清潔面。

5.隔離衣應(yīng)每天更換，如有潮濕或被污染時(shí)，應(yīng)立即更換。

五、穿、脫手術(shù)衣

1.穿無菌手術(shù)衣 穿衣前先洗手、消毒。一手抓住最上面的折疊的手術(shù)衣中部，拿起，注意不要污染下面的手術(shù)衣。用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕輕抖開手術(shù)衣，有腰帶的—面向外，將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口。身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶略向后遞，由護(hù)士在身后接去后系緊。

2.脫無菌手術(shù)衣 手術(shù)完畢，如有接臺(tái)手術(shù)，先脫手術(shù)衣，后脫手套。由護(hù)士解開腰帶后將手術(shù)衣自背部向前反折脫掉，小心使手套的腕口隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用右手將左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全過程防止手部皮膚接觸到手套的外面。脫下的手套如未破，則不必重新刷手，只需要手臂浸泡酒精或苯扎溴銨溶液5分鐘，再穿無菌手術(shù)衣和戴手套。如前一次手術(shù)為污染手術(shù)，不管手套是否已破，則接臺(tái)手術(shù)要重新洗手。

六、吸 氧 術(shù)

【目的】

糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含

量，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)。

【適應(yīng)證】

1.呼吸系統(tǒng) 肺源性心臟病、哮喘、重癥肺炎、肺水腫、氣胸等。

2.心血管系統(tǒng) 心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)，顱腦外傷、各種原因引起的昏迷等。

4.其他 嚴(yán)重的貧血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉藥物及氰化物中毒、大手術(shù)后、產(chǎn)程過長(zhǎng)等。

【物品準(zhǔn)備】

中心供氧氧氣裝置、一次性吸氧管、蒸餾水、治療碗內(nèi)盛溫開水、棉簽、彎盤、手電筒、用氧記錄單、筆。

【操作步驟】

操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)病人，向病人解釋操作目的，取得病人同意，戴口罩，協(xié)助病人取舒適臥位。用手電筒檢查病人鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向病人及家屬交待注意事項(xiàng)。清潔病人面部及整理床位。

【吸氧方法】

1.單側(cè)鼻導(dǎo)管法 連接鼻導(dǎo)管于玻璃接頭上，打開流量表開關(guān)，調(diào)節(jié)氧氣流量;將鼻導(dǎo)管插人冷開水藥杯中，試驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢，并潤(rùn)滑鼻導(dǎo)管;斷開鼻導(dǎo)管與玻璃接頭，測(cè)量導(dǎo)管插入長(zhǎng)度(約為鼻尖到外耳道口長(zhǎng)度的2/3)，將鼻導(dǎo)管輕輕插入;用膠布將鼻導(dǎo)管固定于鼻梁和面頰部，連接鼻導(dǎo)管與玻璃接頭，觀察吸氧情況。

2.雙側(cè)鼻導(dǎo)管法 用特制雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入雙鼻孔內(nèi)吸氧的方法。使用時(shí)將雙側(cè)鼻導(dǎo)管連接橡膠管，調(diào)節(jié)好氧流量，擦凈鼻腔，將導(dǎo)管插入雙鼻孔內(nèi)深約1cm，用松緊帶固定。

3.鼻塞法 將鼻塞連接橡膠管，調(diào)節(jié)氧流量，擦凈鼻腔，將鼻塞塞于1只鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜，勿深入鼻腔。

4.漏斗法 將漏斗與橡膠管連接，調(diào)節(jié)氧流量，置漏斗于病人口鼻上方約l～3cm處，固定。

5.面鼻法 置氧氣面罩于病人口鼻部，松緊帶固定，再將氧氣接管連接于面罩的氧氣進(jìn)孔上，調(diào)節(jié)氧流量至6～8L/min。

6.氧氣帳法 用特制的氧氣帳或透明塑料薄膜制成帳篷，其大小為病床的一半，下面塞于床褥下，將帳幕封嚴(yán)。使用時(shí)病人頭胸部在帳內(nèi)，氧氣經(jīng)過濕化瓶由橡膠導(dǎo)管入帳內(nèi)，氧氣流量10～20L/min，帳內(nèi)濃度可達(dá)60%～70%，每次打開帳幕后，應(yīng)將氧流速加大至12～14L/min，持續(xù)3分鐘，以恢復(fù)帳內(nèi)原來濃度。

7.氧氣枕法 氧氣枕為一長(zhǎng)方形橡膠枕，枕的一角有橡膠管，上有調(diào)節(jié)夾以調(diào)節(jié)流量，使用時(shí)將枕內(nèi)灌滿氧氣，橡膠管接上濕化瓶導(dǎo)管;調(diào)節(jié)氧流量。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”，即防火、防震，防油、防熱。

2.患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表。

3.吸氧時(shí)，注意觀察病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善，及時(shí)調(diào)整用氧濃度。

4.濕化瓶每次用后均須清洗、消毒。

5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm2時(shí)，即不可再用。

6.對(duì)未用或已用空的氧氣筒應(yīng)分別放置并掛“滿”或“空”的標(biāo)記，以免急用時(shí)搬錯(cuò)而影響搶救工作。

七、吸 痰 術(shù)

【適應(yīng)證】

吸痰術(shù)適用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽無力、咳嗽反射遲鈍或會(huì)厭功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或誤吸嘔吐物而出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，在病人窒息的緊急情況下，如溺水、吸人羊水等，更應(yīng)立即采用吸痰術(shù)。

【物品準(zhǔn)備】

治療盤內(nèi)準(zhǔn)備：治療碗而且內(nèi)盛無菌生理鹽水、型號(hào)適宜的一次性吸痰管數(shù)根、棉簽、紗布、治療巾、電動(dòng)吸引器或中心吸引器、彎盤、手電筒、必要時(shí)備壓舌板、開口器、舌鉗、電插盤等。

【操作步驟】

1.操作者洗手，將應(yīng)用物品攜至床旁，核對(duì)病人，向病人解釋操作目的，戴口罩，戴手套。

2.協(xié)助病人取舒適臥位。檢查病人口鼻腔，如有活動(dòng)性義齒應(yīng)取下。將患者將頭偏向一側(cè)，鋪治療巾。

3.接通電源，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓(一般成人40.0～53.3kPa，兒童<40.0kPa)。 連接吸痰管，試吸少量生理鹽水檢查是否通暢并濕潤(rùn)導(dǎo)管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松導(dǎo)管末端，吸凈口腔及咽喉部分泌物。

4.再換管，在病人吸氣時(shí)插入氣管深部，左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，吸盡氣管內(nèi)痰液。每次抽吸時(shí)間<15秒，一次未吸盡，隔3～5分鐘再吸。

5.在吸痰過程中，要隨時(shí)觀察病人生命體征的改變，注意吸出物的性狀、量、顏色等，吸痰完畢，抽吸生理鹽水沖洗管道，關(guān)吸引器開關(guān)。摘手套。拭凈病人臉部分泌物，取下治療巾，協(xié)助病人取舒適臥位，詢問病人感受。整理床單元。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.吸痰動(dòng)作要輕柔，以防止損傷黏膜。

3.痰液黏稠時(shí)，可配合扣背、蒸汽吸人、霧化吸人等方法使痰液稀釋;吸痰中患者如發(fā)生紫紺、心率下降等缺氧癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，待癥狀緩解后再吸。

4.小兒吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)細(xì)些，吸力要小些。

5.貯液瓶?jī)?nèi)液體不得超過2/3滿度，以防損壞機(jī)器。

八、插 胃 管

【目的】

1.經(jīng)胃腸減壓管引流出胃腸內(nèi)容物，腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌人流質(zhì)食物，保證病人攝人足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。

【適應(yīng)證】

1.急性胃擴(kuò)張。

2.上消化道穿孔或胃腸道有梗阻。

3.急腹癥有明顯脹氣者或較大的腹部手術(shù)前等。

4.昏迷病人或不能經(jīng)口進(jìn)食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手術(shù)后的病人。

5.不能張口的病人，如破傷風(fēng)病人。

6.早產(chǎn)兒和病情危重的病人以及拒絕進(jìn)食的病人。

【禁忌證】

1.鼻咽部有癌腫或急性炎癥的患者。

2.食管靜脈曲張、上消化道出血、心力衰竭和重度高血壓患者。

3.吞食腐蝕性藥物的患者。

【物品準(zhǔn)備】

治療盤內(nèi)準(zhǔn)備：治療碗且內(nèi)盛溫開水、一次性胃管、手套、棉簽、紗布、治療巾、20ml注射

器、石蠟油棉球、彎盤、手電筒、別針，必要時(shí)備壓舌板、聽診器等。

【操作步驟】

1.操作者洗手，備齊用物，攜至病人床旁，核對(duì)病人，向病人及其家屬解釋操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。

2.協(xié)助病人取半坐臥位，鋪治療巾，置彎盤于口角，檢查病人鼻腔，清潔鼻孔。取出胃管，測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度，成人插入長(zhǎng)度為45～55cm，測(cè)量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離;二是由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。

3.用石蠟油棉球滑潤(rùn)胃管前端。沿選定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕輕地插入，插入14～16cm(咽喉部)時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，當(dāng)病人吞咽時(shí)順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度。初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口中。

4.確定胃管位置，通常有三種方法：一是抽取胃液法，這是確定胃管是否在胃內(nèi)最可靠的方法，二是聽氣過水聲法，即將聽診器置病人胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml的空氣，聽到氣過水聲：三是將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，用紗布拭去口角分泌物，撤彎盤，摘手套，用膠布將胃管固定于面頰部。將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾，用別針固定于枕旁或病人衣領(lǐng)處。

5.協(xié)助病人取舒適臥位，詢問病人感受。整理病人及用物。

【注意事項(xiàng)】

1.插管動(dòng)作要輕穩(wěn)，特別是在通過咽喉食管的三個(gè)狹窄處時(shí)，以避免損傷食管黏膜。操作時(shí)強(qiáng)調(diào)是“咽”而不是“插”。

2.在插管過程中病人出現(xiàn)惡心時(shí)應(yīng)暫停片刻，囑病人做深呼吸，以分散病人的注意力，緩解緊張，減輕胃肌收縮;如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難提示導(dǎo)管誤人喉內(nèi)，應(yīng)立即拔管重插;如果插入不暢時(shí)，切忌硬性插入，應(yīng)檢查胃管是否盤在口咽部，可將胃管拔出少許后再插入。

3.昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。

九、三腔二囊管止血法

【適應(yīng)證】

食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者局部壓迫止血。

【禁忌證】

嚴(yán)重冠心病、高血壓、Jb功能不全者慎用。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。

2.檢查有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。

3.器械準(zhǔn)備 三腔二囊管、50ml注射器、止血鉗3把、治療盤、無菌紗布、液體石蠟、

0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)、血壓表、繃帶、寬膠布。

【操作步驟】

1.操作者戴帽子口罩，戴手套，認(rèn)真檢查雙氣囊有無漏氣和充氣后有無偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。遠(yuǎn)端45、60、65cm處管外有記號(hào)，標(biāo)明管外端至賁門、胃、幽門的距離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之先端及氣囊表面涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，到達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽配合，使三腔管順利進(jìn)入65cm標(biāo)記處。

2.用注射器先注入胃氣囊空氣250～300ml，使胃氣囊充氣，即用止血鉗將此管腔鉗住。 然后將三腔管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔管，系上牽引繩，再以0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)通過滑車固定于床頭架上牽引，以達(dá)到充分壓迫的目的。

3.經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的擴(kuò)張靜脈。

4.首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時(shí)，24小時(shí)后必須減壓15～30分鐘。減壓前先服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內(nèi)略送人，使氣囊與胃底黏膜分離，然后，去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動(dòng)出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血，立即再行充氣壓迫。如無活動(dòng)出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時(shí)，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時(shí)，如無出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣囊內(nèi)氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。

5.食管氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以8～12小時(shí)為妥，放氣15～30分鐘。

6.壓迫止血后，應(yīng)利用胃管抽吸胃內(nèi)血液，觀察有無活動(dòng)出血，并用冰鹽水洗胃，以減少氨的吸收和使血管收縮減少出血。通過胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入藥物。

【注意事項(xiàng)】

1.操作最好在嘔血的間歇進(jìn)行，向清醒病人說明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流進(jìn)入氣管引起窒息。

2.壓迫24小時(shí)后宜放氣減壓，以防氣囊壓迫過久可能引起黏膜糜爛。

3.牽引沙袋不宜過重，以防壓迫太重，引起黏膜糜爛。

4.注意檢查氣囊是否漏氣，以免達(dá)不到壓迫止血目的。

5.加強(qiáng)護(hù)理，防止窒息的發(fā)生，如充氣后病人出現(xiàn)呼吸困難，必須及時(shí)放氣。

6.防止鼻翼壓迫性壞死，最好用牽引裝置，鼻孔用棉花等柔軟東西墊加，以免壓迫摩擦。

十、導(dǎo) 尿 術(shù)

【目的】

尿潴留尿液引流、留尿細(xì)菌培養(yǎng)、準(zhǔn)確記錄尿量、測(cè)量殘余尿、膀胱測(cè)壓或造影，危重病人搶救。

【適應(yīng)證】

1.各種下尿路梗阻所致尿潴留。

2.危重病人搶救。

3.膀胱疾病診斷與治療。

【物品準(zhǔn)備】

1.無菌導(dǎo)尿包 內(nèi)有治療碗1個(gè)、尿管2根、小藥杯1個(gè)(內(nèi)盛棉球數(shù)個(gè))、血管鉗2把、石蠟油棉球1個(gè)、標(biāo)本瓶1個(gè)、洞巾1塊、紗布數(shù)塊、20ml注射器1個(gè)(內(nèi)有生理鹽水20ml)。

2.外陰初步消毒用物 無菌治療碗1個(gè)(內(nèi)盛消毒液棉球10余個(gè)、血管鉗l把)、清潔手套1只。

3.其他 無菌持物鉗、無菌手套、消毒溶液(碘伏)、中單、便盆。

【操作步驟】

女病人導(dǎo)尿術(shù)

1.操作者洗手，按需將用物準(zhǔn)備齊全，攜至病人床旁，核對(duì)病人，并做好解釋，以取得配合。關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫，防止病人著涼，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋病人。戴帽子、口罩。幫病人脫去對(duì)側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部上方，對(duì)側(cè)腿用蓋被遮蓋，協(xié)助病人取屈膝仰臥位，兩腿略外展，暴露外陰。將中單置于病人臀下，彎盤置于病人外陰旁。

2.清潔外陰 打開外陰消毒包，倒人消毒液(碘伏)，浸濕棉球，將治療碗置病人會(huì)陰處，操作者左手戴手套，右手持血管鉗夾取棉球由外向內(nèi)、自上而下，消毒陰阜，大陰唇，以左手分開大陰唇，同樣順序消毒小陰唇和尿道外口，最后一個(gè)棉球從尿道外口消毒至肛門部。

3.消毒外陰 打開導(dǎo)尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴無菌手套、鋪洞巾，使洞巾和無菌導(dǎo)尿包布內(nèi)層形成一無菌區(qū)，檢查尿管通暢后潤(rùn)滑前端。左手分開并固定小陰唇，自尿道外口開始由內(nèi)向外、自上而下依次消毒尿道外口及雙側(cè)小陰唇，最后再次消毒尿道口。

4.插導(dǎo)尿管 囑病人張口呼吸，右手用無菌鑷子夾住涂以無菌液狀石蠟的導(dǎo)尿管端3～u5cm處緩緩插入尿道，插入尿道4～6cm，見尿液流出后，再插入5～7cm左右，根據(jù)導(dǎo)尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的生理鹽水，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感，即證實(shí)導(dǎo)尿管已固定于膀胱內(nèi)。根據(jù)導(dǎo)尿的目的導(dǎo)出尿液或于集尿袋連接。

5.詢問病人感受，協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位，整理用物。操作者洗手，做好記錄。

男病人導(dǎo)尿術(shù)

1.清潔外陰 依次消毒陰阜、陰莖、陰囊。然后左手用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝數(shù)次，每只棉球限用一次。如病人外陰分泌物較多，需協(xié)助病人清洗外陰。

2.消毒外陰 戴無菌手套，鋪無菌洞巾，將尿道外口露出。操作者用無菌紗布裹住陰莖并提起，使之與腹壁成60度角，將包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。每個(gè)棉球只用一次。

3.插導(dǎo)尿管 右手用無菌鑷子夾住涂以無菌液狀石蠟的導(dǎo)尿管端3～5cm處緩緩插入尿道，插人尿道約15～20cm，相當(dāng)于導(dǎo)尿管的1/2長(zhǎng)度，見尿液流出后，再插入2cm左右。

【注意事項(xiàng)】

1.用物必須嚴(yán)格消毒滅菌，并按無菌技術(shù)操作原則進(jìn)行，防止尿路感染。導(dǎo)尿管選擇大小應(yīng)適當(dāng)。

2.導(dǎo)尿過程中，囑病人勿移動(dòng)肢體，以保持原有的體位，避免污染無菌區(qū)。

3.女病人導(dǎo)尿時(shí)，操作者要仔細(xì)辨認(rèn)尿道外口的位置。導(dǎo)尿管一旦誤人陰道，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管后再重新插入。

4.男性尿道較長(zhǎng)，有三個(gè)狹窄兩個(gè)彎曲，因此，插管時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。如在插管過程中受阻，稍停片刻，囑病人做深呼吸，減輕尿道括約肌的緊張，再緩緩插入導(dǎo)尿管，切忌用力過猛過快而損傷尿道黏膜。

5.若膀胱高度膨脹，第一次放尿不應(yīng)超過1000ml，以免導(dǎo)致虛脫和血尿。

6.留置導(dǎo)尿術(shù)常選擇雙腔氣囊導(dǎo)尿管，根據(jù)氣囊尿管的特殊結(jié)構(gòu)，一般將尿管插入膀胱見尿后需再插入6cm以上，注入無菌生理鹽水5～10ml，并下拉尿管至有輕微阻力感即可，避免對(duì)尿道的損傷。留置導(dǎo)尿如超過3～4周以上，為保持膀胱容量，應(yīng)采用間斷引流的方法，可將引流橡皮管夾住，每3～4h開放1次。

7.留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)每天消毒尿道外口，引流袋每天更換1次，導(dǎo)尿管5～7天更換1次，留置導(dǎo)尿應(yīng)接沖洗裝置，以免置留過久而有尿鹽沉積堵塞或發(fā)生感染。

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