2020臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)A3/A4型題（二）

【臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)A3/A4型題】

(1～3題共用題干)

材料：男，45歲。車禍致左枕部著地，當即意識喪失，送至附近醫(yī)院途中右側肢體間斷性抽搐伴噴射狀嘔吐3次。查體：P56次分，BP160/95mmHg，淺昏迷、躁動，右側瞳孔直徑約4mm，左側2mm;對光反射：左側存在，右側消失，左側肌力3級，右側肌力5級;左枕部頭皮血腫，頸項強直。

1.最主要的診斷是：

A.右額急性硬腦膜下血腫伴左小腦幕切跡疝

B.右額急性硬腦膜下血腫伴右小腦幕切跡疝

C.左額廣泛腦挫裂傷伴左小腦幕切跡疝

D.左額急性硬腦膜下血腫伴左小腦幕切跡疝

E.左額急性硬腦膜下血腫伴右小腦幕切跡疝

2.顱內出血的來源是：

A.板障靜脈

B.腦表面小血管

C.下矢狀竇

D.橫竇

E.硬腦膜中動脈

3.優(yōu)先采取的處理措施是：

A.給予消炎藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥

B.適量輸液和給予脫水劑

C.注射止血劑和輸血

D.制動并注射鎮(zhèn)靜劑

E.維持呼吸道通暢

(4～6題共用題干)

材料：男，17歲。騎摩托車時不慎摔倒，左顱頂著力，短暫昏迷后清醒。傷后30分鐘送醫(yī)院，急診頭顱CT示左顱頂顱骨骨折。2小時后頭痛加劇，逐漸昏迷，左側瞳孔散大，右側肢體癱瘓。

4.為明確診斷，應首選的檢查是：

A.顱骨以及頸部正側位X線片

B.頸部CT

C.頭顱MRI

D.腦電圖

E.頭顱CT

5.首先考慮的診斷是：

A.頸椎損傷、頸髓受壓

B.腦挫裂傷、腦干損傷

C.急性硬腦膜外血腫、小腦幕切跡疝

D.急性硬腦膜下血腫、腦挫裂傷

E.急性硬腦膜下血腫、枕骨大孔疝

6.應采取的有效治療措施是：

A.立即收入病房，觀察生命征變化

B.應用抗生素

C.急診行血腫清除減壓術

D.立即應用降顱壓藥物

E.急診行頸椎牽引術

(7～9題共用題干)

材料：女，35歲，近5年來間斷頭痛，每月發(fā)作1～2次，MRI示左頸腦內蜂窩樣血管流空影，呈鍥形。

7.患者最可能的診斷是：

A.腦動靜脈畸形

B.動脈瘤

C.腦梗塞

D.腦腫瘤

E.腦先天性發(fā)育畸形

8.進一步最有價值的診斷方法應選擇：

A.CT

B.CTA

C.MRA

D.DSA

E.超聲造影

9.該患者最佳治療方案是：

A.藥物栓塞

B.手術

C.射頻

D.血管內介入治療

E.無需處理

(10～11題共用題干)

材料：男，56歲。飲酒史30余年。20年前下崗后飲酒量漸增加，每天白酒1斤，從未間斷。進食少，體型消瘦。能間斷外出打零工，生活基本正常。10年前常無故懷疑妻子有外遇。近2年記憶力明顯下降，易忘事。4天前患者被摩托車掩傷致脛骨骨析，住院擬行手術治療，故停酒3天。昨晚患者看見地板上有各種蟲子在爬，大喊大叫稱床底下著火了，緊張害怕。不認識愛人，不知道自己在什么地方。

10.該患者目前處于：

A.妄想狀態(tài)

B.譫妄狀態(tài)

C.躁狂狀態(tài)

D.幻覺狀態(tài)

E.癡呆狀態(tài)

11.對患者的治療不正確的是：

A.補充大量B族維生素

B.大劑量抗精神病藥物治療

C.給予保護性約束

D.苯二氮䓬類藥物替代治療

E.輸液營養(yǎng)支持治療

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【臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)參考答案】

1.B。解析：根據(jù)顱腦對沖傷的受傷機制(損傷發(fā)生在著力部位的對側)，患者左枕部著地導致右額顳葉損傷(DE錯)，受傷后立即昏迷，沒有中間清醒期(硬腦膜下血腫多表現(xiàn)為持續(xù)昏迷)，噴射狀嘔吐3次(顱內高壓表現(xiàn))，右側瞳孔直徑約4mm，左側2mm，右側對光反射消失(瞳孔正常直徑3～4mm，小腦幕切跡疝患側瞳孔縮小常為一過性，不易觀察到，隨病情進展患側動眼神經(jīng)麻痹，患側瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失)考慮為右側小腦幕切跡疝，左側肌力3級，右側肌力5級(病變對側肢體的肌力減弱或麻痹)(AC錯)。故診斷為右額急性硬腦膜下血腫伴右小腦幕切跡疝(B對)。

2.B。解析：①硬膜外血腫一腦膜中動脈;②硬膜下血腫—腦表面小血管(B對)，故本題選B;③腦出血一豆紋動脈。

3.B。解析：①優(yōu)先采取的處理措施，就是先干什么，先輸入神經(jīng)外科的萬能藥物一甘露醇(B對)，故本題選B。②然后下面一步，準備開顱手術。

4.E。解析：青少年男性患者，頭部外傷，短暫昏迷后清醒，之后再次陷入昏迷(急性硬膜外血腫的典型表現(xiàn))，左側瞳孔散大，右側肢體癱瘓(提示左側小腦幕切跡疝)，急診頭顱CT示左顳頂顱骨骨折(提示有顱內血腫的可能)，結合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，應診斷為左顳頂急性硬膜外血腫合并小腦幕切跡疝。為明確診斷，首選的檢查為頭顱CT(E對)，CT掃描不僅可以直接顯示顱骨內板與硬腦膜之間呈雙凸鏡形或弓形的硬腦膜外血腫，還可了解腦室受壓和中線結構移位的程度等情況，對疾病的診斷和治療具有重要意義。顱骨以及頸部正側位X線片(A錯)主要用于顱蓋骨及頸椎骨折的診斷。頸部CT(B錯)可用于診斷頸椎骨折，但對于顱內血腫無診斷價值。頭顱MRI(C錯)對顱內軟組織顯像效果較好，主要用于顱腦腫瘤的診斷，對顱內血腫的顯示效果不佳，故排除。腦電圖(D錯)主要用于癲癇及精神性疾病的的診斷。

5.C。解析：青少年男性患者，頭部外傷，短暫昏迷后清醒，之后再次陷入昏迷(急性硬膜外血腫的典型表現(xiàn))，左側瞳孔散大，右側肢體癱瘓(提示左側小腦幕切跡疝)，急診頭顱CT示左顳頂顱骨骨折(提示可能合并顱內血腫)，結合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，首先考慮的診斷為左顳頂急性硬膜外血腫合并小腦幕切跡疝(C對)。頸椎損傷、頸髓受壓(A錯)常表現(xiàn)為受傷平面以下對側感覺和運動功能障礙，一般無意識障礙、瞳孔改變等表現(xiàn)。腦挫裂傷表現(xiàn)傷后立即發(fā)生的意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內血腫大多合并有腦挫裂傷;腦干損傷表現(xiàn)為傷后立即昏迷并進行性加重，瞳孔大小多變，早期發(fā)生呼吸、循環(huán)功能衰竭，可出現(xiàn)去皮質強直及雙側病理征陽性等表現(xiàn)(B錯)。急性硬腦膜下血腫(DE錯)多表現(xiàn)為傷后持續(xù)昏迷或昏迷進行性加重，無中間清醒期;枕骨大孔疝表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐，頸項強直，瞳孔可忽大忽小，呼吸、循環(huán)等生命體征紊亂出現(xiàn)較早。

6.C。解析：青少年男性患者，頭部外傷史(顱內血腫的常見原因)。短暫昏迷后清醒，之后逐漸昏迷(昏迷→中間清醒或好轉→昏迷，為硬膜外血腫的典型表現(xiàn))。頭顱CT示左顳頂顱骨骨折。左側瞳孔散大，右側肢體癱瘓(小腦幕切跡疝的典型表現(xiàn))。綜合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，應診斷為左顳頂顱骨骨折;急性硬腦膜外血腫并發(fā)小腦幕切跡疝，應采取的有效治療措施是急診行血腫清除減壓術(C對)，以降低顱內壓，緩解病情。立即收入病房，觀察生命征變化(A錯)適用于傷后無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定的顱內壓增高的患者。應用抗生素(B錯)可作為術前或術后的輔助治療，以預防感染，但不能緩解腦疝引起的癥狀。立即應用降顱壓藥物(D錯)可以緩解顱內壓增高的癥狀，為手術爭取時間，多作為急救措施。頸椎牽引術(E錯)主要用于治療神經(jīng)根型頸椎病，對硬膜外血腫引起的腦疝無治療效果。

7.A。解析：腦動靜脈畸形(AVM)是腦血管發(fā)育異常中最常見的一種，多在10～40歲發(fā)病，首發(fā)癥狀多為急性出血，半數(shù)以上患者有癲癇發(fā)作及間斷頭痛病史，頭痛可自行緩解，MRI檢查表現(xiàn)為楔形的“流空”血管影組成的團塊狀或斑塊狀病灶，邊界不規(guī)則，?？娠@示粗大的供血動脈和引流靜脈進出血管團(流空效應)。本例患者中年女性，有間斷頭痛史，MRI示楔形的“流空”血管影，診斷為腦動靜脈畸形(A對)。動脈瘤(B錯)MRI表現(xiàn)為囊狀流空影。腦梗塞(C錯)MRI可發(fā)現(xiàn)梗死灶。腦腫瘤(D錯)MRI檢查主要見腦實質占位性病變。腦先天發(fā)育畸形(E錯)MRI表現(xiàn)為腦組織的畸形結構。

8.D。解析：本例患者中年女性，有間斷頭痛史，MRI示左頂枕腦內蜂窩樣血管流空影，呈楔形，腦動靜脈畸形的可能性大。DSA(D對)即數(shù)字減影血管造影為腦血管病變的金標準，因而最有診斷價值。CT(A錯)檢查有骨偽影干擾分辨率，診斷效果不理想。CTA(B錯)即CT血管成像主要用于急診中的閉塞性血管病的診斷，一般狀況下其價值不及DSA。MRA(C錯)信號變化復雜，易產(chǎn)生偽影。超聲造影(E錯)依賴血流動力的改變，對于腦血流動力學改變不大的腦動靜脈畸形診斷意義不大。

9.D。解析：本例患者中年女性，有間斷頭痛史，MRI示左頂枕腦內蜂窩樣血管流空影，呈楔形，診斷為腦動靜脈畸形。腦動靜脈畸形的治療目的是防止出血，減輕或糾正“腦盜血”，改善腦組織血供，緩解神經(jīng)功能障礙，控制癲癇，提高患者生活。目前的治療方法包括保守治療、顯微手術切除術、血管內介入治療和立體定向放射治療。血管內介入治療(D對)創(chuàng)傷小，安全性高，可以在檢查的同時進行治療，是最佳治療方案。藥物栓塞(A錯)屬于保守治療，只用于老年人及不能行介入或手術的患者。手術(B錯)創(chuàng)傷較大，技術要求高，不是最佳方案。射頻消融(C錯)不能解決動靜脈血管畸形的問題。患者有明顯的腦動靜脈畸形，并有間斷頭痛癥狀，無需處理(E錯)明顯不當。

10.B。解析：酒精戒斷后，容易出現(xiàn)震顫譫妄，譫妄又稱急性腦綜合征，主要以視幻覺為主。該患者，看見地板上有各種蟲子在爬，考慮診斷為：譫妄狀態(tài)(B對)，故本題選B。

11.B。解析：①患者處于譫妄狀態(tài)，可給予地西泮(苯二氮䓬類藥物)鎮(zhèn)靜(不選D)。②補充大量B族維生素、保護性約束、輸液營養(yǎng)支持治療等屬于一般的對癥支持治療(不選A、C、E)。③抗精神病藥物治療應該是個體化的最低有效劑量起始，而非用大劑量(B錯)，故本題選B。

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