2021臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站操作及拿分點(diǎn)：心悸

2021臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站操作及拿分點(diǎn)：心悸

(一)現(xiàn)病史

1.針對(duì)心悸的特點(diǎn)問(wèn)診

(1)透因或前驅(qū)癥狀：有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒變化、特殊飲食等。

(2)心悸發(fā)作的方式：患慢性疾病時(shí)多伴有逐漸發(fā)生的心悸，經(jīng)常與病情反復(fù)或活動(dòng)有關(guān);但折返性心動(dòng)過(guò)速多表現(xiàn)為突發(fā)突止，有時(shí)與體位相關(guān)。

(3)心悸發(fā)生的時(shí)間：某些心律失常如特發(fā)性室性期前收縮，發(fā)作與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，如運(yùn)動(dòng)時(shí)期前收縮增多。心力衰竭患者多在夜間發(fā)作心悸。空腹或餐前發(fā)作的心悸，尤其是服用降糖藥的糖尿病患者，如伴有出汗、饑餓感等交感神經(jīng)興奮癥狀，應(yīng)考慮低血糖反應(yīng)的可能。哮喘患者伴發(fā)心悸，可能由于不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用大劑量的β受體激動(dòng)劑所致。心臟神經(jīng)癥的心悸多在靜息狀態(tài)發(fā)作。

(4)心悸的性質(zhì)：應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者心悸癥狀發(fā)作時(shí)自覺(jué)心跳快慢的情況，患者描述心跳不齊，提示期前收練或心房顫動(dòng)，“間歇感”可能是緩慢性心律失?；蚱谇笆湛s。心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速情況下的脈率有時(shí)不能反映心室率，脈率取決于心房激動(dòng)下傳心室的比例，這時(shí)心率大于脈率。

(5)心悸的持續(xù)時(shí)間：持續(xù)性的心悸在全身疾病狀態(tài)下更多見(jiàn)。頻發(fā)的期前收縮和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的心房顫動(dòng)，心悸癥狀也多持續(xù)不緩解。陣發(fā)性心房顫動(dòng)可自行終止，持續(xù)時(shí)間一般可達(dá)數(shù)十小時(shí)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者持續(xù)時(shí)間一般較短，可僅持續(xù)數(shù)分鐘，也有持續(xù)數(shù)小時(shí)者。

(6)伴隨癥狀：伴黑蒙、暈厥多見(jiàn)于室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯。伴有胸痛時(shí)常見(jiàn)于冠心病。

(7)加重誘因和緩解方式：感染、發(fā)熱、貧血、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)可誘發(fā)或加重心悸。全身疾病衰竭和虛弱狀態(tài)，可使心悸持續(xù)不緩解。低血糖導(dǎo)致的心悸在患者進(jìn)食后緩解。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速可通過(guò)深呼吸、誘發(fā)惡心等方式終止。

2.相關(guān)鑒別診斷的問(wèn)診

(1)伴有心臟病：與勞累有關(guān)的胸悶或胸痛，應(yīng)注意心力衰竭和心絞痛;有無(wú)心臟雜音可以鑒別心臟瓣膜病患者。

(2)伴有頭暈、耳鳴：應(yīng)注意有無(wú)高血壓。

(3)伴有多汗、怕熱、消瘦、易怒、手抖、腹瀉等，見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

(8)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、刺激性飲品等;也見(jiàn)于某些藥物、毒品等

(5)伴皮膚黏膜蒼白、貧血：見(jiàn)于急性失血、慢性消耗性疾病。

(6)伴有氣短、胸悶、煩躁、疲乏、失眠以及焦慮等，可見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥。

3.診療經(jīng)過(guò)的問(wèn)診

(1)患病以來(lái)是否到醫(yī)院就診，是否在發(fā)作當(dāng)時(shí)就診，就診時(shí)進(jìn)行了哪些檢查，如心電圖、Holter、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、甲狀腺功能等，檢查結(jié)果如何，作出過(guò)何種診斷。

(2)治療和用藥情況，療效如何，包括原發(fā)疾病的治療及用藥情況。

4.患病以來(lái)一般情況問(wèn)診 包括飲食、睡眠、大便、小便以及體重變化情況等。

(二)相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診

1.既往有無(wú)器質(zhì)性心臟病史，如冠心病、心臟瓣膜病病史等;有無(wú)其他器官系統(tǒng)病史，如腫瘤、哮喘病史、貧血、甲狀腺疾病等;有無(wú)用約史;以往是否有類(lèi)似心悸發(fā)作。

2.患者的年齡、職業(yè)，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)飲用咖啡或濃茶的嗜好。

3.藥物過(guò)敏史，手術(shù)外傷史。

4.月經(jīng)婚育史。

5.有無(wú)類(lèi)似家族史，特別是猝死家族史。

※試題演練

女性，45歲。發(fā)作性心悸1年，雙下肢水腫1周門(mén)診就診。。

要求：請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。

【答案與評(píng)分要點(diǎn)】

一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

(1)發(fā)病誘因：有無(wú)勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、感染，有無(wú)飲濃茶、咖啡以及服用藥物。(1分)

(2)心悸：是否突發(fā)突止，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率和節(jié)律，加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。(2分)

(3)水腫：發(fā)生的緩急、程度，開(kāi)始水腫部位，是否為凹陷性及對(duì)稱(chēng)性，其他部位有無(wú)水腫，加重或緩解因素(與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系)。(2分)

(4)伴隨癥狀：有無(wú)胸痛、呼吸困難，有無(wú)頭暈、黑矇、暈厥，有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無(wú)怕熱、乏力、消瘦，有無(wú)腹脹、少尿。(2分)

2.診療經(jīng)過(guò)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢査：心電圖、甲狀腺功能測(cè)定。(1分)

(2)治療情況：是否用過(guò)抗心律失常藥物治療，療效如何。(1分)

3.一般情況

發(fā)病以米飲食、睡眠及大便情況。(1分)

(二)其他相關(guān)病史(3分)

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。(0.5分)

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、心臟病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史，有無(wú)慢性腎病、肝病、肺部疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病病史。月經(jīng)與婚育史。有無(wú)心臟病家族史。(2.5分)

二、問(wèn)診技巧(2分)

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。(1分)

2.能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。(1分)

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