2022年全科主治醫(yī)師考試核心知識(shí)點(diǎn)匯總（上）

發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎是本病三個(gè)主要癥狀?？梢岳奂皢侮P(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)，以膝、腕等大關(guān)節(jié)為主，不對(duì)稱，為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，很少留有后遺癥。有淋巴結(jié)腫大、肝脾大和發(fā)熱等全身癥狀。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白陽性，血清鐵蛋白明顯升高。

2、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA最常見癥狀

對(duì)側(cè)發(fā)作性單側(cè)肢體無力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面癱。其他的癥狀還有對(duì)側(cè)單側(cè)肢體或半身感覺異常，對(duì)側(cè)偏盲。特征性癥狀為眼動(dòng)脈交叉癱，Homer征交叉癱，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語。

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的常見癥狀有眩暈、耳鳴、平衡失調(diào)偶伴耳鳴(內(nèi)聽動(dòng)脈受累)。特征性癥狀有跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia，TGA)、雙眼視力障礙發(fā)作。可能出現(xiàn)的癥狀有吞咽困難、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙伴雙側(cè)瞳孔縮小、一側(cè)或雙側(cè)面部麻木、咽部麻木、交叉性感覺障礙、復(fù)視、眼外肌麻痹、交叉性癱瘓。

3、腦栓塞【診斷要點(diǎn)】

(1)以青壯年多見，任何年齡均可發(fā)病。

(2)多在活動(dòng)中突然發(fā)病，局限性神經(jīng)缺失癥。大多在數(shù)秒至數(shù)分鐘發(fā)展到髙峰，即刻發(fā)病，是發(fā)病最急的腦卒中。

(3)臨床表現(xiàn)為完全性卒中，大多數(shù)患者意識(shí)清楚或輕度障礙;頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的大面積腦栓塞可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱壓高、昏迷和抽搐發(fā)作。

(4)發(fā)病后數(shù)天內(nèi)進(jìn)行性加重，或局限性神經(jīng)功能缺失。

(5)約4/5的腦栓塞發(fā)生在大腦中動(dòng)脈主干及其分支，出現(xiàn)偏癱、失語和癲癇，癱瘓多以面部及上肢為重，下肢較輕。1/5的腦栓塞發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱和四肢癱等。

(6)多數(shù)患者合并繼發(fā)性出血性梗死，而癥狀并無明顯加重，特別是在發(fā)病一周內(nèi)。

(7)大多數(shù)患者有栓子來源的原發(fā)疾病，包括風(fēng)濕性心臟病、房顫、心梗和各種手術(shù)史。

(8)頭顱CT及MRI可以顯示腦栓塞的部位和范圍。頭顱CT在發(fā)病24小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶，發(fā)生出血性梗死時(shí)可見在低密度的梗死區(qū)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)高密度影。

4、腦出血常見部位出血主要臨床表現(xiàn)

(1)殼核出血：最常見，約占全部60%，系豆紋動(dòng)脈破裂所致。以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)：病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲;雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視;優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語;出血量大時(shí)可有意識(shí)障礙。

(2)丘腦出血：主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱;深淺感覺均有障礙;特征性眼征，如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視;意識(shí)障礙多見且較重;可有運(yùn)動(dòng)性震顫、帕金森綜合征表現(xiàn)，可有偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)。

5、蛛網(wǎng)膜下腔出血典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈、爆裂樣、局限性全頭痛;惡心嘔吐;絕大多數(shù)病例發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征陽性;血性腦脊液;眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫以及玻璃體膜下片狀出血為特異性診斷;一般無局灶性腦體征。

6、全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作

又稱大發(fā)作，包括三期，為強(qiáng)直期、陣攣期和痙攣后期。在強(qiáng)直期，患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)全身肌肉收縮，患者跌倒在地，下肢呈強(qiáng)烈伸直，強(qiáng)直期大約持續(xù)1分鐘后患者進(jìn)入陣攣期;在陣攣期患者主要表現(xiàn)為肌肉的反復(fù)收縮和松弛的交替，在這一時(shí)期，患者可以出現(xiàn)大小便失禁，陣攣期通常持續(xù)2～3分鐘，此后患者可能仍會(huì)意識(shí)不清并將持續(xù)一段時(shí)間;到痙攣后期，患者將逐漸恢復(fù)意識(shí)，可能出現(xiàn)頭痛、意識(shí)模糊、疲乏。發(fā)作后出現(xiàn)一過性偏癱(Todd癱瘓)提示病因?yàn)榫窒扌阅X損傷。

7、老年性癡呆早期表現(xiàn)

記憶障礙是典型首發(fā)征象，先是近記憶障礙，當(dāng)天的事、剛做的事或說的話不能記憶，常只被家人注意到;隨后遠(yuǎn)記憶力也下降，由于記憶不清而捏造和虛構(gòu)事物。

認(rèn)知障礙：表現(xiàn)為學(xué)習(xí)新知識(shí)及社交能力下降，口語量少，交談能力下降;計(jì)算力減退，表現(xiàn)為算錯(cuò)賬，付錯(cuò)錢;視空間障礙表現(xiàn)為穿衣手不能伸進(jìn)袖子，迷路或不認(rèn)家門;不能進(jìn)行正常工作或家庭理財(cái)。

8、常用降壓藥物利尿劑

包括雙氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺(壽比山)等。為臨床抗高血壓的一 線藥，可單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度高血壓。用藥初期機(jī)制為通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少而降壓;長期用藥機(jī)制：

①排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉量減少，再通過鈉-鈣交換使胞內(nèi)鈣含量減少，使血管平滑肌舒張而達(dá)到降壓的目的;

②細(xì)胞內(nèi)鈣減少可使血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低;

③可誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。應(yīng)注意其副作用，尤其是低鈉、低鉀和低血容量等，長期應(yīng)用亦應(yīng)關(guān)注其對(duì)血糖、血脂、尿酸及腎功能的影響。利尿劑可反射性升高腎素活性，與ACEI或ARB合用可抵消此作用并增加療效。

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