外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料：骨腫瘤概述

　　外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料：骨腫瘤概述 $lesson$

　　概述

　　一、定義 凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，統(tǒng)稱(chēng)骨腫瘤。

　　二、分類(lèi) 基于細(xì)胞來(lái)源，特別是腫瘤細(xì)胞的分化類(lèi)型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間物質(zhì)類(lèi)型，分良性、中間性和惡性3類(lèi)。

　　三、發(fā)病情況 男性較女性稍多。原發(fā)性良性腫瘤比惡性多見(jiàn)。良性腫瘤中以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見(jiàn)。惡性腫瘤以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見(jiàn)。骨腫瘤的發(fā)病年齡很有意義，如骨肉瘤多發(fā)生于兒童和青少年，而骨巨細(xì)胞瘤主要發(fā)生于成人。解剖部位對(duì)腫瘤的發(fā)生也有重要意義，許多腫瘤多見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端，也是生長(zhǎng)最活躍的部位，如股骨下端、脛骨上端、股骨上端，而骨髓則很少受累。

　　四、臨床表現(xiàn) 損傷常常引起腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，但不會(huì)引起腫瘤。

　　(一)疼痛與壓痛 疼痛是生長(zhǎng)迅速的腫瘤最顯著的癥狀。良性腫瘤多無(wú)疼痛，但骨樣骨瘤可因反應(yīng)骨的生長(zhǎng)而產(chǎn)生劇痛。惡性腫瘤幾乎均有局部疼痛，開(kāi)始為間歇性、輕度疼痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛，并可有壓痛。良性腫瘤惡變或合并病理骨折，疼痛可突然加重。

　　(二)局部腫塊和腫脹 良性腫瘤常表現(xiàn)為質(zhì)硬而無(wú)壓痛。腫脹迅速多見(jiàn)于惡性腫瘤。局部血管怒張反映腫瘤的血管豐富，多屬惡性。

　　(三)功能障礙和壓迫癥狀 脊髓腫瘤不論是良、惡性，都可能引起截癱。鄰近關(guān)節(jié)的腫瘤，由于疼痛和腫脹而使關(guān)節(jié)功能減退。

　　若腫瘤有豐富的血管，局部皮膚可發(fā)熱，淺靜脈怒張。

　　五、診斷

　　(一)X-ray 可以反映骨腫瘤基本病變。有些腫瘤表現(xiàn)骨沉積，稱(chēng)反應(yīng)骨(reactive bone)。這種腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類(lèi)骨，或稱(chēng)腫瘤骨(neoplastic bone)。有些表現(xiàn)為骨破壞，有些表現(xiàn)為骨吸收，或者兼而有之。

　　在骨內(nèi)生長(zhǎng)緩慢的病損也可侵蝕骨皮質(zhì)，同時(shí)刺激骨膜產(chǎn)生新骨，骨膜增生成袖口樣或三角樣沉積，形成膨脹性骨病損。若骨膜被瘤頂起，可在骨膜下產(chǎn)生新骨，這種骨膜反應(yīng)稱(chēng)Codman三角，多見(jiàn)于骨肉瘤。若骨膜的掀起呈階段性的，這樣就形成了同心圓或稱(chēng)層排列狀骨沉積，X-ray表現(xiàn)為蔥皮現(xiàn)象，多見(jiàn)于尤文肉瘤。若惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，超出骨皮質(zhì)范圍，同時(shí)血管隨之長(zhǎng)入，從骨皮質(zhì)向外放射，腫瘤骨與反應(yīng)骨沿放射狀血管方向沉積，表現(xiàn)為日光射線(xiàn)形態(tài)。

　　有些生長(zhǎng)迅速的腫瘤很少有反應(yīng)骨，X-ray表現(xiàn)為溶骨性缺損，常見(jiàn)于溶骨性骨轉(zhuǎn)移。但也有一些原發(fā)性腫瘤，如前列腺癌，可激發(fā)骨的成骨性反應(yīng)，稱(chēng)為成骨性轉(zhuǎn)移。有時(shí)骨因破骨性吸收而破壞，很容易發(fā)生骨折，X-ray平片可見(jiàn)病理骨折。

　　正、側(cè)位X-ray平片是不可缺少的診斷手段之一。惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片，了解有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。99mTc骨顯像可明確病損范圍以及轉(zhuǎn)移病灶。CT可提供病損的橫斷面影像，對(duì)骨腫瘤可確定瘤骨以及軟組織病變的范圍。磁共振能更清楚反映軟組織的累及范圍。

　　(二)生化測(cè)定 凡患有惡性腫瘤的病人，除全面化驗(yàn)檢查，包括血、尿、便及肝、腎功能外，還必須對(duì)血鈣、血磷、堿性磷酸酶和酸性磷酸酶進(jìn)行測(cè)定。凡骨有迅速破壞時(shí)，如廣泛溶骨性轉(zhuǎn)移，血鈣往往升高;血清堿性磷酸酶反映成骨活動(dòng)，故成骨肉瘤如骨肉瘤，有明顯升高;男性酸性磷酸酶的升高提示轉(zhuǎn)移瘤來(lái)自晚期的前列腺癌。尿 Bence-Jones蛋白陽(yáng)性可能是漿細(xì)胞骨髓瘤。

　　(三)病理檢查 切開(kāi)活檢，分切開(kāi)式和切除式2種。軟組織腫瘤可在術(shù)中作冰凍切片，立即得出病理報(bào)告;帶有骨的硬標(biāo)本需經(jīng)脫鈣后石蠟包埋再作切片。穿刺活檢簡(jiǎn)單、安全、損傷小，用于脊柱及四肢的溶骨性病損。

　　六、外科分期 目前，治療方案的制定己常規(guī)地按照外科分期。外科分期將外科分級(jí)(grade，G)、外科區(qū)域(territory，T)和區(qū)域性活遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis，M)結(jié)合起來(lái)。

　　G0(良性) 組織學(xué)為良性細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，分化良好，細(xì)胞/基質(zhì)之比為低度到中度;X-ray表現(xiàn)腫瘤為邊界清楚或穿破囊壁或向軟組織侵蝕;臨床顯示包囊完整，無(wú)衛(wèi)星灶，無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，極少遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

　　G1(低度惡性) 組織學(xué)顯示細(xì)胞分化中等;X-ray表現(xiàn)為腫瘤穿越囊壁，骨密質(zhì)破壞;臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)較慢，活動(dòng)性區(qū)域可向囊外生長(zhǎng)，無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

　　G2(高度惡性) 組織學(xué)顯示核分裂多見(jiàn)，分化極差，細(xì)胞/基質(zhì)之比高;X-ray表現(xiàn)為邊緣模糊，腫瘤擴(kuò)散，波及軟組織;臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)快，癥狀明顯，有跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，常發(fā)生局部及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

　　T 腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。T0：囊內(nèi);T1：間室內(nèi);T2：間室外。

　　M0 無(wú)轉(zhuǎn)移;M1 轉(zhuǎn)移。

　　七、治療 對(duì)骨腫瘤的治療，良性的采用手術(shù)治療;惡性骨腫瘤應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療方法，結(jié)合術(shù)前與術(shù)后的化療、放療、免疫療法、中藥等。采用手術(shù)治療應(yīng)按外科分期來(lái)選擇手術(shù)界限和方法，盡量達(dá)到既切除腫瘤又保全肢體。

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